مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی - 4

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی

قسمت چهارم

راهکارهای فنی در حین دیالیز برای مدیریت فشارخون = بازخورد زیستی برای دما – کاهش دمای محلول دیالیز به روش­های مختلف ( مثال : کاهش دمای محلول دیالیز نسبت به دمای اندازه­ گیری شده دمای بدن و یا کاهش دما در حد آستانه 35 یا 36 درجه سانتیگراد بدون توجه به دمای بدن ) توام با پایداری همودینامیکی و کاهش درجه حرارت به نیم درجه پائین ­تر از دمای بدن به خوبی توسط بیماران تحمل می­شود . یک کارآزمائی در حال انجام در حال ارزیابی تاثیر خنک کردن محلول دیالیز بر حوادث قلبی عروقی می­باشد ( My temp, NCT02628366 ).

کنترل نمودن حجم خون = شواهد نشان می­دهد که چگونه پایش و کنترل نسبی حجم خون می­تواند افت فشارخون حین دیالیز را پیش بینی کند . با این حال شواهد نشان می­دهد که کنترل نسبی حجم خون ارزش پیش آگهی را دارد . در کارآزمائی کنترل خطی و تصادفی CLIME ( randomized crit-line Monitoring benefit ) مزیت بالینی مرگ و میر و میزان بستری شدن در بین بیمارانی که تحت کنترل حجم خون حین دیالیز بودند در مقابل کنترل معمولی بالاتر بود .با این حال تفسیر کارآزمائی به دلیل بستری غیر معمول و میزان مرگ و میر و سئوالاتی در رابطه با رعایت پروتکل محدود شده بود . اگرچه در مورد کودکان در رابطه با گزارش مطالعه RCT شواهد نشان می­داد که هدایت نسبی خون در مورد الکوریتم الترافیلتراسیون سبب بهبودی و کنترل فشارخون گردید .

پروفایل الترافیلتراسیون = دیالیز خشک معمولا مورد استفاده قرار می­گیرد اما شواهد برای بهبود این موقعیت محدود است .

پروفایل سدیم = اگرچه داده ­ها برای حمایت از اجرای فایل سدیم اندک بودند ، یک آنالیز متا پیشنهاد نمود که اجرای گام به گام در مقابل اجرای خطی پروفایل سدیم همراه با پایداری بیشتر همودینامیکی بود ، گزارشات اعلامی از نتایج دیالیز و الگوهای عملی مطالعه – DOPPS ( Dialysis outcomes and practice Patterns study ) پیشنهاد نمود که استفاده روتین از سدیم مدولینگ یا پروفایل سدیم به محدود و کند نمودن افت فشارخون حین دیالیز همراه با افزایش مرگ و میر در کلیه موارد همراه بود . پروفایل سدیم باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد ، همانطور که نتیجه کار سبب افزایش بار سدیم و افزایش حجم می­گردد .

Bioimpedance = نتیجه گزارش از 15 بیمار نشان می­دهد که بایوایمپدنس ممکن است نقشی در ارزیابی نسبی بین پر شدن مجدد پلاسما و آبگیری بافت در حین دیالیز می­گردد ، اما شواهد جاری برای قضاوت برای استفاده روتین برای مدیریت حجم حین دیالیز کافی نیست ، همانطور که در بالا گزارش شد بایوایمپدنس ممکن است نقشی در مدیریت حجم خارج سلولی دارد .

همودیافیلتراسیون = درمان­های همرفتی مانند همودیافیلتراسیون ممکن است نقشی در جلوگیری از افت فشارخون در حین دیالیز داشته باشد . یک مطالعه کنترلی تصادفی شامل 146 بیمار نشان داد که کاهش قابل توجهی در افت فشارخون حین دیالیز در گروه همودیافیلتراسیون در مقابل مقایسه با همودیالیز و سایرین نتایج بهتری را در رابطه با پایداری همودینامیکی با افزایش حجم تجویزی همرفت نشان داده­اند . پژوهش بیشتری مورد نیاز است .

نظارت از راه دور و فن­آوری­های تحت پوشش سلامتی = برای دیالیزهای خانگی فن­آوری­های قدیمی­تر مثل تماس­های تلفنی مهم باقی مانده ­است ، با این حال سیستم­ها در حال افزایش هستند و تعداد زیادی از ماشین­های دیالیز مدرن می­توانند گزارشات را انتقال دهند ، از قبیل فشارخون – وزن – میزان اشباع اگسیژن خون – میزان الترافیلتراسیون و برگشت به منابع قبلی را مهیا می­سازند ، هیچ کدام از اینها برای بهتر شدن نتایج بهبود نیافته­اند و تحقیقات زیادی مورد نیاز است . پوشش دستگاهها از جمله دستگاههای دیالیز و ابزارهای قلبی برای اندازه ­گیری وضعیت حجم ، ریتم قلبی ، و سایر فاکتورها در حال حاضر در حال توسعه هستند و نقش آنها در مدیریت دیالیز باقی است. این دستگاهها این پتانسیل را برای بهبود استقلال بیمار و مدیریت عوامل خطر دارند . اما ضرورت خواهد داشت که با سیستم­های محلی بهداشت و سیستم­های پرداخت برای تحقق بخشیدن به جذب گسترده ، هماهنگی لازم انجام گیرد .

تجارب مربوط به حجم بیمار و مداخلات غیرداروئی برای فشارخون پائین ­تر و کنترل حجم = علائم و نشانه­ها در مورد افزایش حجم و تخلیه آن – علائم و نشانه­های مختلفی همراه با افزایش بیش از حد حجم و تخلیه آن شامل : تنگی نفس – اورتوپنه – ادم – افزایش فشار و برجسته شدن وریدهای ژوگولار – بزرگ شدن قلب – احتقان ریه – سبکی سر – گرفتگی واسپایم عضلات – اختلال در نعوظ – تشنگی و افزایش وزن – کاهش وزن و تعدادی از علائم دیگر . مطالعات کوچک پیشنهاد می­کنند که فشارخون بهتر و مدیریت حجم ممکن است سبب بهبودی علائم شود . برخی از بیماران دیالیزی دارای مجموعه­ای از علائم هستند که مربوط به وضعیت حجم می­شود و آنها برای هردو ، درمانگران و بیماران برای شناخت این مشخصات برای انجام پیش بینی مهم است . پژوهش ­های هدف­دار در شناخت علائم مورد نیاز است .

گنجاندن علائم مرتبط با حجم در تصمیم­ گیری برای تجویز دیالیز = دستورالعمل­های بین­ المللی آستانه الترافیلتراسیون و محدودیت رژیم غذائی را پیشنهاد می­کنند ، اما هیچ کدام ارتباط بین وضعیت حجم و علائم را اعلام نمی­کنند . در اجماع برای ایجاد تمهیدات ، بیماران علائمی را الویت بندی می­کنند که مانند خستگی و گرفتگی عضلات برای درمان و انجام پژوهش جدید که بطور منطقی به حجم مربوط می­شود . علائم مخصوصا زمانی که تازه و یا در حال افزایش هستند باید جنبه ­های مختلف در رابطه با حجم برای تجویز دیالیز باید مورد ارزیای قرار گیرد. با این حال علائم که به ندرت معمولی هستند به طور مکرر مورد ارزیابی قرار گیرند و بیماران در مورد توصیف علائم بیماری­شان کمتر گزارش می­دهند . بیماران باید در مورد درگیر شدن با علائم آموزش لازم را ببینند و بطور معمول برای گزارش در مورد علائم بیماری­شان مورد تشویق قرار گیرند . ارزیابی علائم و مرور آنها باید برای بیماران دیالیزی افزایش پیدا کند ، اما اکثر ابزارها یک الی 4 بار در هفته آن را ارزیابی می­کنند و پیوستگی ارتباط در مورد علائم را در زمان تجویز دیالیز فراموش می­کنند . در حالت ایده ­آل یک ابزار اندازه­گیری علائم باید علائم مرتبط و شدت آنها را به صورت واقعی و شدت آنها را با زمان دقیق بدون اینکه برای بیمار ناگوار باشد ، ضبط نمایند . گنجاندن علائم در ملاحظات تجویز دیالیز ممکن است بحث­ها را بر روی جنبه ­های مراقبت متمرکز کند که آنها برای بیمار خیلی مهم هستند . در تمرکز بر روی علائم ، ریسک فاکتور در مقابل مزایا و سبک و سنگین کردن آنها باید کاملا به دقت توضیح داده و کاملا سنجیده شود . داشتن ارتباط خوب بین هر دو اعضاء تیم دیالیز و بین تیم و بیماران ، اساس داشتن اطمینان از اینکه در اهداف در مورد وزن هدف کاملا به دقت کنترل می­شوند . گنجاندن تجارب بیمار و سلامتی او در محک زدن توانائی و کمک در راستای اهداف بیمار و ارائه دهندگان مراقبت باشد .

محدودیت نمک و مایعات برای کنترل حجم و فشارخون = نمک و محدودیت مایعات سنگ زیر بنای راهکارهای کنترل حجم و فشارخون می­باشد . با این حال حمایت از گزارش­های ارائه شده ، نشان می­دهد که اثر بخشی آنها به طور شگفت ­آوراندک است . یک مرور سیستماتیک از ارزیابی 16 مورد مطالعه از مداخلات روان­ شناختی برای نشان دادن عدم پیوستگی از محدودیت­ مایعات در بیماران همودیالیزی شامل : اصلاح رفتاری – درمان شناختی – تقویت رفتارهای اجتماعی و مدیریت استرس می­باشد . در بهترین حالت این مطالعات نشان دادند که فقط به میزان متوسط بعد از مداخلات افزایش وزن بین دو دیالیز کاهش یافت . با این حال مطالعت کوچک نشان داده­اند که محدودیت در مصرف نمک می­تواند سبب کاهش IDWG در بیماران دریافت کننده همودیالیز و کاهش فشارخون در بیماران دریافت کننده دیالیز صفاقی می­شود . اگرچه میزان سدیم سرم که سبب افزایش تشنگی با توجه به مختصات فردی بیمار می­شود ، اغلب بیماران میزان سدیم فبل از دیالیز خود را در محدوده طبیعی نگه می­دارند . این یافته ­ها نشان می­دهند که دریافت آب برای مطابقت با مصرف نمک تنظیم شده­است ، تاکید بر اهمیت اصرار بر محدودیت نمک از توصیه ­های بسیار ساده برای محدود کردن مصرف مایعات است . برای بیمارانی که سطح سدیم قبل از دیالیز پائین ­تری دارند ، مسائل دیگری نیز باید در نظر گرفته شود ، از قبیل : کنترل ضعیف میزان قند خون یا مصرف بیش از حد نوشیدنی­هاست .

تاثیر محدودیت رژیم غذائی بر کیفیت زندگی = مطابق بر مروری بر مطالعات کیفی ، محدودیت­های غذائی و مایعات برای بیماران گیج کننده و سنگین است . بیماران شرکت کننده در کنفرانس تاکید بر چگونگی خوردن و نوشیدن با توجه کامل بر اساس تعاملات اجتماعی و خانوادگی داشتند . با توجه به آنکه محدودیت­های رژیمی می­تواند بیماران را بیشتر منزوی کند ، بطورمثال آنهائی که هنوز به علت بیماریهای مزمن منزوی هستند . علاوه بر این بیماران داشتن احساس شرمندگی را به علت افزایش وزن خود گزارش نمودند ، اغلب با وجود اینکه آنها بیشترین سعی خود را در پایبندی اعلام می­نمودند .

بهبود رعایت محدودیت­های غذائی = توانمندسازی بیماران برای انطباق با محدودیت­های غذائی نیاز به رویکرد های چندگانه دارد . مصاحبه انگیزشی همراه با پیگیری­های مکرر نشان می­دهد که بهبودی به پایبندی به کنترل بهتر فشارخون و حجم می­انجامد . انجام برنامه­ های آموزشی باید متناسب با سطح سواد سلامتی بیمار در تمام مراحل درمان بیمار ارائه شود . مداخلاتی که سبب افزایش فعالیت بیمار ( از طریق آموزش – تصمیم­گیری مشترک – و طرق دیگر توانمندسازی ) ممکن است سبب افزایش همراهی بیمار با درمان شود و اینها نیاز به ارزیابی بیشتری دارند .

محدودیت غذائی و وضعیت تغذیه = مداخلات تغذیه­ای برای کاهش IDGW باید با احتیاط انجام شود ، همانطور که وضعیت تغذیه­ای بیمار را به خطر نیاندازد . چنین احتیاطی بالاخص در بیماران ضعیف که ممکن است الترافیلتراسیون را حتی با وجود افزایش حجم ضعیف تحمل نمایند . در کودکان در حال رشد خیلی مهم است که برای کنترل وضعیت حجم و ترکیب بدن به طور منظم مطمئن شوید که وزن هدف برای مطابقت با رشد تنظیم شده باشد . اگر افزایش مایعات بین دو درمان علیرغم ایجاد تغییرات ادامه یافت ، افزایش رژیم دیالیز باید مد نظر قرار گیرد . اهداف مراقبت باید بطور مکرر تحت بررسی قرار گیرد .

انجام ورزش برای کنترل فشارخون و حجم = اگرچه مطالعات کمی وجود دارد از انجام ورزش و حجم وجود دارد ، تمرینات ترکیبی هوازی و مقاومتی می­تواند همراه با کاهش فشارخون سیستولیک و دیاستولیک باشد ، اگرچه بسیاری از بیماران دیالیزی می­خواهند ورزش کنند ، موانع بسیاری برای انجام ورزش از قبیل خستگی ، وجود دسترسی­های عروقی ، محدودیت زمانی ، بیماریهای همراه ، و ترس و ( فعالیت­های حین دیالیز ) حجم کاری پرسنل درمانی وجود دارد .

جدول شماره – 6 = باقیمانده عملکرد کلیوی

عنوان	دیالیز صفاقی	همودیالیز
چه زمانی ارزیابی می­شود	محدوده تکرار در باره تعداد می­تواند 1 الی چها رمرتبه و یا کمتر باشد	اجماع محدوده در مورد فراوانی ، به طور مداوم در همودیالیز اندازه ­گیری نشده­است .
چگونه ارزیابی می­شود	میانگین کلیرنس اوره و کراتنین با استفاده از جمع ­آوری ادرار 24 ساعته و نمونه گیری همزمان خون	جمع ­آوری ادرار 24 ساعته فقط در مورد حجم در مقابل هردو ، جمع­آوری ادرار و نمونه سرم برای تعیین میزان کلیرنس -جمع ­آوری ادرار بین دیالیز ترجیح داده می­شود - کلیرنس اوره و کراتنین و یا میانگین اوره و کراتنین
استراتژی­ها برای حفظ	شواهد RCT -مسدود کننده ­های RAS - محلول­هائی با PH خنثی و محلولی با GDP پائین - دیورتیک­ها ( افزایش حجم ادرار و بنابراین کاهش میزان الترافیلتراسین ، نه به طور خاص برای حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی ) - رژیم غذائی با پروتئین پائین با مکمل ترکیبات کتو اسید دیگر -از افت فشارخون اجتناب شود - از مصرف مواد نفروتوکسیک اجتناب شود	شواهد RCT -صافی High flux در مقابل Low flux ارجحیت دارد - انجام دیالیز مکرر شبانه ممکن است سبب کاهش میزان باقیمانده عملکرد کلیوی ( اسیب ) شود دیگر -از افت فشارخون حین دیالیز خودداری شود - از مصرف مواد نفروتوکسیک اجتناب شود

اختصارات :

GDP = glucose deadation product

HD = Hemodialysis

RAS = renin angiotensin system

RCT= randomized controlled trail

RKF = residual Kidney function

UF = uhtrafiltration

جدول شماره – 7 = ارزیابی پارامترهای حجم و ایزارها

روش	پیشنهادها
تاریخچه بیمار و علائم بیماری	-وابستگ عمده به مراقبت - فقدان رویکردهای استاندارد برای جمع ­آوری گزارشات
معاینات بالینی	-وابستگی عمده به مراقبت - داده­ های حمایت کننده ، همبستگی بین علائم فیزیکی و وضعیت حجم ضعیف است
فشارخون	-مطالعات نشان می­دهد که همبستگی ضعیفی بین فشارخون و وضعیت حجم وجود دارد - در کنترل سلامتی بیمار مفید است - گزارش کمی در مورد اثر بخشی نسبی در اندازه­گیری­ها ی مختلف فشارخون ، همانطور ارتباط آنها با ارزیابی حجم
قطر ورید اجوف تحتانی	-دقت پائین - تکرار پذیری کم - بار بالای بیمار
سونوگرافی آب ریه	-خوب برای ارزیابی افزایش حجم ( نه برای کمبود حجم ) - دارای نقش در ارزیابی حجم معمول در حال انجام است NCT02310061) ) - زمان و پرسنل ویژه
Bioimpedance	-با دقت کم تا بالا - دارای تکرار پذیری بالا - برخی از چالش­ها در تفسیر به دلیل تنوع خواندن در میان برخی از زیر جمعیت­های بیمار - به طور عام در دسترس نیست - زمان و پرسنل ویژه
کنترل نسبی حجم خون	-دارای دقت و تکرار پذیری پائین - فقط در همودیالیز قابل استفاده است - نیاز به تفسیر دارد - به طور عام در دسترس نیست
نشانگرهای بیوشیمیائی (BNP/NT-proBNP-CD146-cGMP)	-به طور کلی دارای دقت پائین - هزینه متغییر است و بستگی به در دسترس بودن مرکز دارد - به طور عام در دسنرس نیست ، عمدتا به عنوان ابزاری برای تحقیقات به کار می­رود
حجم خارج سلولی ( NaBr )	-دارای دقت بالا - دارای هزینه بالا و نیاز به زمان بیشتر - به طور عام در دسترس نیست و عمدتا به عنوان یک تخقیق استفاده می­شود
Chest x Ray	-دارای دقت پائین - درای خطر بالا - آسان برای انجام و قابل دسترسی
الکتروکاردیوگرافی (RVSP and LV fulling pressure Via E/Eՙ ratio )	-بیشتر بزرگ شدن دهلیز چپ و راست و ارزیابی RVSP بر طبق چرخش بیش از حد ریوی - در کلینیک­های دیالیز انجام نمی­شود ، دارای تاثیر امکان سنجی - نیاز به هزینه و زمان بیشتر - به صورت عام در دسترس نیست

اختصارات :

BNP = brain natriutic peptid

Bp = blood pressure

CD146 = cluster of differentiation 146

CGMP = cyclic guanosin mono phosphate

LF = left ventricular

NT = pro BNP , N-terminal – pro hormone BNP

RVSP = right ventricular systolic pressure

سرانجام = مدیریت فشارخون و حجم در دیالیز نیازمند یک رویکرد اختصاصی همراه با ادغام تعدادی از موارد درمانی ، درمان دیالیز و فاکتورهای بیمار دارد . تقویت کردن با ایجاد الزامات مشترک برای بهبود مدیریت حجم و تمرکز بر الویت­های اعلام شده توسط بیمار ، شرکت کنندکان اعلام نمودند که تعدادی راهکار و فن­آوری ­های متعدد که باید در طراحی و اجرای بیشتر پژوهش­های تصادفی کنترلی در این موارد حیاتی انجام گیرد که هنوز در این موارد ، مورد مطالعه قرار نگرفته­ اند .

مدیریت حجم و کنترل فشار خون در بیماران دیالیزی - 3

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دبالیزی

قسمت سوم

هایپوتانسیون مزمن و تجویز همودیالیز = بیماران مبتلا به افت فشارخون مزمن یک گروه مخصوص چالش ­برانگیز هستند . برای بسیاری از این افراد همان رئوس نگهداری ، شامل افزایش زمان جلسه درمان دیالیز است بیماران با افت فشارخون مزمن ممکن است دیالیز صفاقی را بهتر از همودیالیز تحمل کنند ، هنوز مطالعات بیشتری مورد نیاز است اینکه چگونه نتیجه بعد از ایجاد تغییر در روش دیالیز ، نتیجه بهتر خواهد شد .

افت فشار خون و تجویز دیالیز صفاقی = شرایط در ارتباط با افت فشارخون در دیالیز صفاقی شامل الترافیلتراسیون شدید و نارسائی برای قضاوت در تجویز دیالیز صفاقی همراه با کاهش رژیم غذائی یا هایپوولمی می باشد . عدم تنظیم داروهای ضد فشارخون ، محدودیت بیش از حد ، محدودیت در دریافت نمک و برون ده پائین قلبی ، راهکارهائی برای جلوگیری از افت فشارخون شامل کاهش الترافیلتراسین با تنظیم نوع محلول­ها می­باشند ( مثال : استفاده از محلولهای گلوگز هایپر تونیک با غلظت کمتر یا تغییر محلول Icodextrin به محلول معمولی 1.5 درصد) – کاهش میزان توقف محلول ( dwell time ) و حذف کردن توقف محلول ( در دیالیز صفاقی اتوماتیک " APD " ) یا کاهش زمان توقف محلول در طول شب ( در دیالیز سرپائی مداوم ) در آنهائی که میزان ادرار باقی مانده عملکرد کلیوی قابل توجهی ندارند ، یا خودداری از مصرف داروی ضد فشارخون و آزاد سازی مصرف نمک می­باشد .

افزایش فشارخون و تجویز همودیالیز = مدیریت دیالیز در بیماران مبتلاء به فشارخون با نشانه ­هائی از افزایش حجم که تحت درمان همودیالیز می­باشند ، اهداف شامل : کاهش ملایم وزن تجویز شده مورد هدف همراه با افزایش زمان جلسه درمان دیالیز و یا افزایش تعداد جلسات درمان ( در صورت امکان تغییر همودیالیز خانگی به همودیالیز شبانه در مرکز ) ، کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز ، و بهبود پایداری سیستم قلبی عروقی حین درمان دیالیز می­باشد ( شکل – 2 ) .

افزایش فشارخون و تجویز دیالیز صفاقی = در بین بیماران همودیالیز حجم یکی از عوامل مهم در بروز افزایش فشارخون در بیماران همودیالیز می­باشد . رئوس موجود در ماورای پیشگیری و یا درمان افزایش فشارخون در بیماران دیالیز صفاقی ، افزایش میزان الترافیلتراسیون و برون­ده ادراری برای رسیدن به حجم نرمال با تجویزی که کمترین بار گلوگز برای دریافت بیمار و بدون به خطر انداختن باقیمانه عملکرد کلیوی می­باشد . راهکارهائی برای افزایش الترافیلتراسیون برای چرخش محلول به مدت طولانی ( dwell time ) شامل کاهش زمان ماندگاری با محلول گلوگز ( انتقال بالا ) ، استفاده از محلول گلولگز با غلظت بالا ( این روش کمتر توصیه می­شود ) ، با استفاده از icodextrin برای اقامت طولانی روزانه برای APD و یا اقامت طولانی مدت مایع در طول تمام شب برای دیالیز صفاقی مداوم سرپائی ، محدود کردن نمک رژیم غذائی و در بیمارانی که دارای باقیمانده عملکرد کلیوی ( RKF ) می­باشند ، استفاده از دیورتیک برای افزایش حجم ادرار ( شکل – 3 ) . رویکردهای تجربی شامل استفاده از یک محلول دیالیز با سدیم پائین ، استفاده از دو محلول دو وجهی ، محتوی گلوگز و icodextrin ، تعویض دوبار icodextrin در روز و همراه نمودن هیبرید درمانی متناوب در همه آنهائی که به ارزیابی بیشتری نیاز دارند . ارزیابی عملکرد غشاء ممکن است برای رسیدن به اندازه ­گیری­های بیشتر بالینی از حجم در نظر گرفته شود. تست تعادل پریتوان در مدل­ سازی برای پیش­بینی برداشت املاح همراه با پیش­بینی توسط نرم ­افزار مود استفاده قرار می­گیرد . با این حال این آزمایش نباید به تنهائی به عنوان دستورالعمل در تجویز دیالیز صفاقی مورد استفاده قرار گیرد . ارتباط بین مختصات املاح انتقالی و ظرفیت الترافیلتراسیون ضعیف است ، آزمایش ممکن است در مشخص نمودن نارسائی مامبران در مقابل سایر علل از اختلالات در الترافیلتراسین و حجم اضافی مفید باشد (مثل وجود علل مکانیکی و یا مصرف بیش از حد مایع) . هیچ گزارش قوی پیشنهاد نشده که دیالیز صفاقی سرپائی مداوم یا دیالیز صفاقی اتوماتیک در کنترل نسبی بالای حجم منجر به نتیجه می­شود . بنابراین ملاحظات انتخاب روش دیالیز صفاقی باید فراتر از کنترل فشارخون و حجم تمرکز بر علل گسترده ­تر مانند ترجیحات بیمار و منابع محلی داشته باشد . دیالیز صفاقی اتوماتیک پتانسیل بالاتری در رابطه با الترافیلتراسیون نسبت به دیالیز سرپائی مداوم دارد و عمدتا داده­های مشاهده­ای پیشنهاد می­دهند که دیالیز صفاقی اتوماتیک ممکن است مزیت بالاتری برای انتقال دهنده­های سریع دارند . تغییر دادن نوع محلول دیالیز صفاقی ، تعداد تعویض ، مدت زمان چرخش و ماندگاری محلول ، مهمترین راهکار تجویز دیالیز صفاقی بر بهتر نمودن فشارخون و کنترل حجم می­باشد . در مقایسه با محلول­های استاندارد گلوگز سازگاری بیشتر زیستی و PH خنثی ، ویا محلول­هائی با گلوگز کاهش یافته ممکن است زمان رسیدن به آنوریا را وقتی که بیشتر از 12 ماه مورد استفاده قرار میگیرند ، طولانی نماید و این کار ممکن است به طور غیر مستقیم مزیتی برای کنترل حجم باشد . محلول­های دیالیز صفاقی با سازگاری زیستی بالا همراه با پایداری عملکرد غشای پریتوان و حفظ پایدارترظرفیت پالترافیلتراسیون در زمان طولانی­ تر بوده و در مقایسه با محلول­های معمولی مبتنی بر گلوگز که توام با کاهش ظرفیت الترافیلتراسیون در مدت طولانی می­باشند .

Icodextrin = شواهد با قاطعیت متوسط نشان می­دهند که Icodextrin در مقایسه با محلول­های استاندارد الترافیلتراسیون پریتوان را افزایش می­دهند . سه پژوهش کنترل بالینی اثرات Icodextrin را در انتقال دهنده ­ها در میزان بالا و متوسط بالا مورد آزمایش قرار داد . به طور کلی انتقال دهنده ­های بالاتر مزیت بیشتری از Icodextrin به دست می­آورند

شکل – 2 = عوامل و پیامدهای ناهنجاری فشارخون و حجم در دیالیز

محلول­های دیالیز پریتونال 4.25 درصد = گزارشات در مورد حیوانات و کارهای بالینی پیشهاد می­کنند که محلول­ های هایپرتونیک برای سلامتی پرده صفاق زیان ­آور بوده و ممکن است سبب بروز اثرات نامطلوب متابولیکی باشند . استفاده مکرر از محلول 4.25 درصد باید از نظر رژیم غذائی و میزان مایعات دریافتی از نظر تجویز دیالیز صفاقی – مشکلات مکانیکی و نارسائی غشای صفاقی مورد ارزیابی قرار گیرد .

حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی = در مطالعات مشاهده­ای دیالیز صفاقی و دیالیز خونی نگهداری بهتر باقیمانده عملکرد کلیوی همراه با بهتر کردن میزان بقاء و عواقب بیماران است . حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی اجازه می­دهد که دیورتیک ­ها در داخل رژیم غذائی بیمار برای کمک به حفظ و کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز گنجانده شود ، علاوه بر این باقیمانده عملکرد کلیوی اجازه به برنامه ریزی برای اجراء دیالیز صفاقی داده که باعث کاهش بار درمانی می­شود .

به همین ترتیب وجود باقیمانده عملکرد کلیوی قابل توجه یک ملاحظه مهم در انجام همودیالیز است . اگرچه مزایای ادعا شده توسط مطالعات کنترلی تصادفی بالینی قوی بطور کافی انجام نشده است ، در نهایت اندازه­گیری وضعیت باقیمانده کلیوی تخت بررسی است . در اکثر موارد اندازه­گیری حجم ادرار یا بالقوه حجم ادرار گزارش شده توسط بیمار ممکن است کافی باشد . گزارشات بالینی از مطالعلت کنترلی تصادفی در مورد حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی فراتر از محدود شدن به از قضاوت صحیح و از مراحل افت فشارخون و اجتناب از نفروتوگسین است . علاوه بر این راهکارها حفاظت قلبی ازبابت کنترل ویژه حجم و تکرار بیش از حد جلسات همودیالیز ممکن است سبب جلوگیری از بین رفتن باقیمانده عملکرد کلیوی شود .

جدول شماره -4 = جلوگیری از بروز هایپوتانسیون حین دیالیز به صورت مداخلات غیرداروئی

مفهوم	مداخلات اختصاصی	چالش ها
کاستن از میزان الترافیلتراسیون: افزایش زمان درمان دیالیز کاستن از میزان افزایش وزن افزایش تحمل بیمار در میزان مورد نظر الترافیلتراسیون - تقویت دیواره عروق - افزایش گنجایش عرووقی	- طولانی نمودن زمان جلسه دیالیز - افزایش تعداد جلسات دیالیز - استفاده از روش دیالیز خانگی کاستن از میزان سدیم دریافتی - انجام مشاوره­های تغذیه­ای شامل اعضای خانواده و تهیه کنندگان غذا - خودداری از افزایش میزان سدیم محلول دیالیز حین درمان دیالیز افزایش در کاهش حجم غیر دیالیزی دیورتیک­ها - افزایش دفع از طریق دستگاه گوارش – تعریق – دفع از را تنفسی - کاهش درجه حرارت محلول دیالیز - افزایش سدیم محلول دیالیز - افزایش میزان کلسیم محلول دیالیز - اجرای پروفایل سدیم - ابتداء انجام دیالیز خشک و سپس به دنبال آن انجام همودیالیز	- تدارک تسهیلات – الویت بیمار – عدم امکان اجراء در مناطق فقیر نشین - تدارک تسهیلات – الویت بیمار – عدم امکان اجراء در مناطق فقیر نشین - ذر تمام مناطق در دسترس نمی­باشد - الویت­های بیمار و پایبندی او به دستورات – در تنظیم رژیم­های پر نمک دشوار است . - محدودیت در انتخاب نوع غذا – نبود متخصص تغذیه و پرستار آموزش دیده و لزوم مهارت­های پزشگی - تجویز نادرست سدیم در محلول دیالیز و افزایش کرامپ عضلانی و افت فشارخون -این راهکار فقط مورد استفاده در بیمارانی است که باقیمانده عملکرد کلیوی دارند - الویت بیمار و قابل تحمل برای او – محدودیت اجراء -تحمل بیمار – اگرچه گزارشات پیشنهاد می­کنند که خوب تحمل می­شود ممکن است در یک درمان سبب بهبودی افت فشارخون شود ، اما اغلب منجر به افزایش وزن بین دو دیالیز و افزایش حجم می­گردد و در طولانی مدت منجر به افزایش بیش از حد می­شود -برقراری تعادل مثبت احتمالی در میزان کاسیم و موجب افزایش کاسیفیکاسیون - قرار گرفتن در معرض الترافیلتراسیون بالاتر در زمان محدود و شواهد در مورد اجراء کم است - قرار گرفتن در معرض الترافیلتراسیون بالاتر در زمان محدود و کاهش احتمالی در کلیرنس مواد دفعی – شواهد در مورد اجراء کم است

ادامه جدول شماره – 4

مفهوم	مداخله اختصاصی	چالش­ها
افزایش بهبودی در سلامتی بیمار	-همودیافیلتراسیون -افزایش تونیسیته عروقی (استفاده از جوراب­های فشارنده ) - دیالیز با وضعیت خوابیدن به پشت -جلوگیری از هدر رفتن انرژی پروتئین - نگهداشتن باقیمانده عملکرد کلیوی -انجام ورزش حین درمان دیالیز	-در دسترس بودن محدود – افزایش میزان هزینه راحتی بیمار -محدودیت در دسترس بودن تخت اضافی در بخش دیالیز -مداخله مزمن که نمی­توان به صورت حاد اعمال کرد - مداخله مزمن که نمی­تواند به صورت حاد اعمال شود و ممکن است سبب افزایش هزینه در افزایش بیش از حد حجم شود – شواهد محدود است - مداخله مزمن که نمی­تواند به صورت حاد جراء شود – محدودیت اجراء در مناطق فقیر نشین – محدودیت شواهد

جدول شماره – 5 = ترکیبات محلول دیالیز و وضعیت فشارخون و حجم

محلول دیالیز	اثرات	یادداشت­ها
سدیم کلسیم پتاسیم منیزیم گلوگز بیکربنات	-افزایش سدیم محلول دیالیز سبب افزایش IDWG و فشارخون می­شود سدیم بالاتر محلول دیالیز سبب کاهش افت فشارخون و علائم می­شود -میزان بالای کلسیم محلول دیالیز با پایداری بیشتر همودینامیک همراه می­باشد - میزان بالای کلسیم محلول دیالیز ممکن است منجر به دریافت کلسیم خالص و افزایش بیشتر بار کلسیم منجر می­شود بعید است که پتاسیم محلول دیالیز سبب تاثیر قابل توجهی در فشارخون داشته باشد -میزان بالاتر منیزیم ممکن است سبب کاهش افت فشارخون حین دیالیز شود و احتمال آریتمی دارد - بعید است که گلوگز محلول دیالیز تاثیر چشمگیر در میزان فشارخون داشته باشد - تاثیر کمی روی فشارخون با میزان مختلف بیکربنات دارد	-اجتناب از انجام همودیالیز با محلول سدیم بالا - تجویز محلول دیالیز با سدیم بالا و چرخش این محلول ممکن است مورد اختلاف نظر باشد - تحقیقات بیشتری در باره میزان غلظت نهائی سدیم محلول دیالیز مورد نیاز است - معمولا از کلسیم خیلی پائین کلسیم اجتناب می­شود -نهایت تعادل بین خطر کاهش فشارخون و افزایش نارسائی قلبی و خطر مرگ ناگهانی با کلسیم پائین­تر در محلول دیالیز باید با احتمال اینکه در مقابل افزایش کالسیفیکاسیون عروقی و از دست دادن مزمن کش سانی عروقی ( ارتجائی ) که منجر به ناهنجاری عروق و تغییر وضعیت قلبی می­شود ، سنجیده شود . - قابلیت اجرائی ندارد N/A -گزارش کمی در این مورد وجود دارد و نیازمند ارزیابی بیشتری است -قابلیت اجرائی ندارد N/A -متون تاریخی نشان دهنده بهبود اثرات همودینامیکی بیکربنات و احتمالا منعکس کننده مضرات استات نسبت به مزایای محلول دیالیز بیکربنات دارد

N/A = not applicable - IDWG = intradialytic wight gain

مدیریت حجم خارج سلولی و فن­آوری­های مرتبط با مدیریت حجم = هیچ روش دقیق و کسترده­ای برای اندازه­ گیری حجم خارج سلولی وجود ندارد . ارزیابی هر رویکردی برای اندازه ­گیری حجم به دلیل عدم دسترسی به استاندارد طلائی پیچیده است ، در بیشتر موارد ارزیابی حجم با نشانگرهای بالینی ، شامل : تاریخچه و سابقه بیماری و معاینات بالینی می­باشد . معاینات بالینی پایه اصلی ارزیابی حجم است ، اما گزارشات پیشنهاد می­کنند که فشارخون و برجسته بودن ورید ژوگولار و ادم ممکن است به خوبی با وضعیت حجم مرتبط نباشد . علیرغم وجود این محدودیت­ها معاینه فیزیکی باید شامل ارزیابی حضور ادم ، درجه پرشدن ورید ژوگولار و سمع ریه باشد . معاینه فیزیکی همراه با مرور وزن ­ها ، فشارخون ­ها و علائم بیمار ، حداقل یک بار در هر ماه بر اساس نهایت تکرار و بر اساس مختصات هر بیمار و شرایط فردی او انجام پذیرد . سایر وسایل برای ارزیابی حجم خارج سلولی در جدول شماره 7 لیست شده است . چالش اصلی شامل محدود بودن دسترسی و عدم شواهد بر اساس پروتکل­ها است . وسایل مطمئن مانند اسپکتروسکوپی bioimpedance و سونوگرافی ریه از موارد تشخیصی هستند . استفاده از bioimpedance برای هدایت تخمین وزن مورد هدف ممکن است سبب بهبود فشارخون و توده بطن چپ قلب شود . داده­های مربوط به اثر بخشی مدیریت حجم با هدایت bioimpedance روی علائم و بستری شدن بیمار توام هستند . مدیریت حجم هدایت شده توسط سونوگرافی سبب بهبود کنترل فشارخون و پرداختن به درمان با هدایت سونوگرافی و پیامدهای قلبی عروقی در حال انجام است . ( lust study , NCT02310061 ) . بزرگترین موانع برای استفاده از این فن­آوری­ها هزینه و در دسترس بودن آنها است . در صورت وجود محدودیت و عدم دسترسی ، انجام آزمایش بالینی به عنوان اصلی­ترین رکن از ارزیابی حجم لاینحل باقی می­ماند .

ملاحظات بیمار برای اختصاصی نمودن تجویز دیالیز:

-سن

- سایز بدن ( شاخص نوده بدنی BMI – توده عضلانی)

- روش زندگی

- محدودیت­های بیماری – عملکرد قلبی – داروهای مورد استفاده

- پایه باقیمانده عملکرد کلیوی

- الویت­ها و ترجیحات بیمار

- عوامل فیزیکی و ساختاری بدن بیمار

- سلیقه­ها غذائی بیمار که ایحاد تغییر را محدود می­کند

- عادات غذائی

شکل شماره – 3 = چهارچوب مفهومی برای اختصاصی نمودن تجویزهای دیالیز

عوامل مربوط به دیالیز –عواقب و ملاحظات :

HD

-افت فشارخون حین دیالیز

– افزایش فشارخون حین دیالیز

IDGW-

-PD

- غشاء پریتوان و ساختار آن

- چگونکی عملکرد تبادل

هر دو HD و PD

-افزایش فشارخون

-افت فشارخون

- کاهش باقیمانده عملکرد کلیوی

- کاهش حجم مایع خارج سلولی

- افزایش حجم مایع خارج سلولی

دستیابی به اهداف مراقبت از بیماران کلیوی در مرحله نهائی

-مراقبت و حفظ کیفیت زندگی و سایر نتایج الویت بندی شده بیمار

- حفظ عملکرد بیمار و یا حفظ عدم وابستگی بیمار به دیگران

- ایجاد بهبود در کیفیت زندگی بیمار

- کاهش عوارض فلبی عروقی

- کاهش و یا پیشگیری از علائم

تجویز دیالیز و انجام تغییرات غیر داروئی:

HD = طول زمان – تعداد تکرار- موقعیت

- همودیافیلتراسیون و دیالیز خشک

- وضعیت(مثال: خوابیده به پشت)

- زمان بندی (مثال: شبانه )

- ترکیب محلول دیالیز = (Na+- K+ Ca2+- Mg2+ و گلوکز)

- دمای محلول دیالیز

- میزان الترافیلتراسیون

- سرعت جریان خون و محلول دیالیز

- نوع صافی و مختصات آن

- مصرف مواد غذائی حین دیالیز

PD = CAPD در مقابل APD

تعداد تعویض و میزان محلول

غلظت گلوکز و محلول با گلوکز پائین

- استفاده از پلیمرهائی با پایه گلوکزو سایر محلول­های غیر گلوکزی

-عملکرد غشای صفاقی

- میزان الترافیلتراسیون

هر دو = تغییر روش دیالیز(PD درمقابل HD و آنهم در مقابل هیبرید )

-روش کنترل باقیمانده عملکرد کلیوی و تعداد آن

رژیم غذائی و فعالیت ورزشی

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی - 2

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران تحت دیالیز

قسمت دوم

توصیف­ هائی از افت فشارخون و افزایش فشارخون ، حین دیالیز = در یک جلسه درمان دیالیز فشارخون از میزان قبل از دیالیز تا مقدار بعد از دیالیز کاهش می­یابد . اندازه میزان این کاهش دقیقا بستگی به مقدار الترافیلتراسیون دارد . افت فشارخون حین دیالیز یک عارضه جدی از همودیالیز توام با ترومبوز داخل عروقی ، دوز ناکافی درمان دیالیز و مرگ و میر می­باشد . شیوع افت فشارخون حین دیالیز از 15 درصد تا 50 درصد از درمان­های دیالیز بسته به توصیف آن می­باشد ( تابلوی شماره 2 ) . در صورت هر گونه کاهش علامت­دار فشارخون و یا افت فشار خون سیستولیک حین دیالیز به کمتر از 90 میلی متر جیوه باید سریع نسبت به ارزیابی مجدد و کنترل فشارخون اقدام شود . این ارزیابی مجدد و اما نه محدود شده به میزان الترافیلتراسیون – مدت زمان درمان دیالیز – میزان افزایش وزن بین دو دیالیز ( IDWG ) – تعیین وزن خشک – دارو درمانی ضد فشارخون میباشد و در هماهنگی با آنها بحث در مورد موارد ذیل انجام گیرد :

-اجتناب از افت فشارخون ضمن دیالیز نباید به قیمت حفظ حجم و با اطمینان از زمان کافی درمان دیالیز انجام پذیرد . گزارشات در مورد افت فشارخون حین دیالیز در روشهای همودیالیز خانگی و یا درمان دیالیز صفاقی متناوب نادر است .

-هایپر تانسیون حین دیالیز شکلی از افزایش فشارخون حین دیالیز و یا بلافاصله بعد از جلسه دیالیز بوده و آن به سبب فعالیت سیسنم عصبی سمپاتیک و چرخه رنین – آنژیوتانسین و انقباض اندوتلیال – افزایش حجم و سایر مکانیسم ­ها می­باشد .

هایپرتانسیون حین دیالیز دارای یک شیوع تخمینی در حدود 5 الی 15 درصد بسته به هدف توصیف شده مورد استفاده می­باشد . تعریف آن به عنوان افزایش فشارخون سیستولیک به بیش از 10 میلی متر جیوه از قبل از دیالیز تا بعد از دیالیز عینا شناسائی افرادی است که با افزایش مداوم فشارخون بین دیالیز بوده و آن نشان دهنده یک ارتباط با بستری شدن و مرگ و میر دارد . افزایش بیش از 10 میل متر جیوه از قبل از دیالیز تا بعد از دیلیز در مقیاس فشار خون از حداقل 4 درمان از 6 درمان متوالی ، بی ­درنگ نیاز به یک ارزیابی خیلی وسیع از فشارخون و کنترل حجم ، شامل اندازه­گیری های فشارخون خارج از بخش و یک ارزیابی بحرانی از وزن خشک دارد . در حال حاضر هیچ گزارشی از هایپرتانسیون حین دیالیز از دیالیز خانگی و دیالیز صفاقی وجود ندارد .

متغییر بودن فشارخون = نوسانات فشارخون در زمان خیلی کوتاه مدت ( لحظه به لحظه ) - کوتاه مدت ( درطول 24 ساعت ) – میان مدت ( روز به روز ) و طولانی مدت ( ویزیت به ویزیت ) توام با آسیب ارکان­ها هدف – آسیب حوادث قلبی عروقی و مرگ و میر در بیماران تحت دیالیز میباشد . با این همه آیا متغییر بودن فشارخون یک ریسک فاکتور متغییر و یا نشانه­ ای از آسیب زمینه­ای ( مثل : افزایش حجم – انقباض شریانی ) دارد ؟ که هنوز به طور نامشخص باقی مانده .هیچ مطالعه­ ای در مورد انجام مداخلات برای اهداف بندی متغییرها وجود ندارد و نیاز به پژوهش در آینده دارد ( تابلو – 1 )

رویکردهای داروئی برای کاهش نهایت فشارخون و کنترل حجم

استفاده از داروهای ضد فشارخون = تصمیم­ گیری در مود اینکه کی نیاز به در نظر گرفتن اندیکاسیون به استفاده از داروهای ضد فشارخون داریم ؟ ( مثال : کاهش فشارخون به تنهائی یا محافظت از قلب ) . در اجراء ، اولین مرحله انجام درمانهای غیر داروئی باید مد نظر قرار گیرد .

اولا در اکثر موارد افزایش بیش از حد حجم به عنوان عامل زمینه ­ساز ، در ارزیابی فشارخون در درمان دیالیز قرار دارد . اگر طبق هدف بالا بعد از انجام درمانهای غیرداروئی ، اندازه ­گیری ­ها و تصحیح آن و کنترل حجم ، فشارخون ادامه پیدا کرد .

در مرحله بعد شروع و تعین دوز دارو درمانی ضد فشارخون ضرورت پیدا می­کند . اگر فشارخون کنترل شد ، و در ادامه اگر دارو درمانی با الترافیلتراسیون تداخل پیدا کرد ، کاهش میزان دارو برای افزایش میزان الترافیلتراسیون ضرورت پیدا می­کند . ولی زمانی که داروهای ضد فشارخون جهت کنترل فشارخون و محافظت قلب مورد استفاده قرار می­گیرد ، لازم است که ادامه پیدا کند ، مگر اینکه آنها با تنظیم بهتر حجم تداخل پیدا کند .

انتخاب داروهای ضد فشارخون = ناهمگونی بیماران و کمبود شواهد مقایسه ­ای مانع از توصیه هر یک از رده ­های داروئی نسبت به دیگری در کل بیماران می­شود . داروهای ضد فشارخون خط یک در جمعیت معمولی در نظر گرفته می­­شوند ( که شامل : بازدارنده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین و بلوکه کننده­های گیرنده­های آنژیوتانسین و مسدود کننده­ های کانال کلسیم ) همچنین داروهای خط یک را می­توان برای پائین آوردن فشارخون بیماران تحت دیالیز در نظر گرفت . منطقی­ترین روش در انتخاب دارو درمانی ، انتخاب بر اساس مختصات فردی هر بیمار و نشانه ­های قلبی عروقی و در دسترس بودن دارو انجام می­گیرد . (تابلو – 3 ) مختصات فارماکولوژیکی و قابلیت عبور بودن از صافی حین دیالیز ، مهمترین ملاحظات هستند . برای مثال یک مطالعه گذشته ­نگر مشخص نمود که بتابلاکرها غیر قابل عبور از دیالیز ( مثال: پروپانولول) بوده ، و اما بتابلاکرهائی با عبور وسیع از دیالیز ( مثال : آتنولول – متوپرولول ) از ریسک پائین مرگ و میر برخوردار هستند . متقابلا مطالعات گذشته ­نگر دیگری میزان مرگ و میر بالاتری را با کارودیولول (carvediolol) غیر قابل عبور از دیالیز در مقابل متوپرولول با عبور بالا از دیالیز را نشان داد که به علت بروز احتمال بالای بروز هایپوتانسیون به سبب کارودیولول بود . علاوه بر این در مورد ارزیابی قابلیت عبور از دیالیز ، حاوی مواردی از عدم قطعیت هستند . برای مثال : یک مطالعه اخیر پیشنهاد نمود که بیسوپرولول (bisoprolol) ممکن است قابلیت عبور از دیالیز داشته باشد ، بر خلاف آنچه قبلا تصور می­شد . این امر منطقی است که الگوهای فشارخون داخل دیالیز با در نظر گرفتن قابلیت عبور از دیالیز و امکان عمل محتاطانه برای اجتناب از غیر قابل عبور بودن از دیالیز داروها برای پایداری نسبی فشارخون در حین دیالیز ، استفاده از داروهای طولانی اثر و مصرف یکبار در روز ممکن است سبب بهبودی شده و تعداد قرص­ها را کاهش می­دهد . تنظیم زمان مصرف داروها باید بطور اختصاصی و با در نظر گرفتن تعداد افت فشارخون حین دیالیز و فراوانی افت فشارخون حین دیالیز تجویز شود . تاثیر جلوگیری از مصرف داروهای ضد فشارخون ، قبل از دیالیز در کاهش بروز هایپوتانسیون حین درمان دیالیز ناشناخته است و در حال بررسی در یک پژوهش کلینیکی است (NCT03327909) .

دارودرمانی برای افزایش فشارخون برای جلوگیری از افت فشارخون حین درمان دیالیز = روش­های غیرداروئی برای درمان افت فشارخون حین دیالیز ، مانند بهینه ­سازی وضعیت قلبی عروقی – کاهش میزان الترافیلتراسیون و ارزبابی مجدد وزن خشک مورد هدف باید الویت­بندی شوند . گزینه­های داروئی مانند میدودرین – آرژنین – وازوپرسین – سرترالین – دروکسیدوپا – آمزینیوم – متیل سولفات – فلودروکورتیزون و کارنیتین هستند . استفاده از میدودرین ، یک تنگ کننده عروقی بصورت خوراکی به عنوان تنگ کننده مورد استفاده قرار می­گیرد . اگرچه طبق گزارش کارآئی آن محدود است . و در خارج از ایالات متحده نیز در دسترس می­باشد (تابلو – 3 ) .

جدول شماره – 2 ، توصیف­های افت فشارخون حین دیالیز و افزایش فشارخون حین دیالیز

دستورالعمل توصیفی	سایر توصیف­ ها و یادداشت­ها	توصیف پیشنهادی
افت فشارخون حین دیالیز دستوالعمل KDOQI – 2005 کاهش فشارخون سیستولیک به میزان مساوی و یا به بیش از 20 میلی متر جیوه و یا بطور متوسط به میزان مساوی و یا به بیش از 10 میلی متر جیوه توام با بروز علائم ( کرامپ – سردرد – سبک شدن سر استفراغ و یا درد سینه ) و یا نیاز به مداخله ( کاهش مقدار الترافیلتراسیون و یا تجویز مایع )	-افت فشارخون سیتولیک همراه با مداخله ( تجویز بولوس سالین – کاهش الترافیلتراسیون و یا کاهش سرعت پمپ خون ) -افت فشارخون سیستولیک و کاهش قطعی ( 20 – 30 و یا 40 میلی متر جیوه ) -افت فشارخون سیستولیک به زیز مقدار آستانه ( 90 – 95 – و یا 100 میلی متر جیوه ) -افت فشارخون سیستولیک به کمتر از 90 میلی متر جیوه و کاهش به کمتر از 100 میلی متر جیوه در بیماران با فشارخون سیستولیک قبل از دیالیز به مقدار ببش از 160 میلی متر جیوه که اغلب توام با پتانسیل مرگ و میر می­باشد .	هرگونه کاهش علامت­دار فشارخون سیستولیک حین دیالیز به کمتر از 90 میلی متر جیوه باید سعی در ارزیابی مجدد فشارخون و کنترل حجم انجام گیرد
افزایش فشارخون حین دیالیز هیچکدام	-افزایش فشارخون به هر مقدار در حین درمان ساعت دوم و یا ساعت سوم درمان -افزایش فشارخون سیستولیک به بیش از 15 میلی متر جیوه در حین و یا بلافاصله بعد از دیالیز . -افزایش فشارخون سیستولیک به بیش از 10 میلی متر جیوه از قبل دیالیز تا بعد از دیالیز . -افزایش فشارخون حین دیالیز که به براداشت حجم پاسخ نمی­دهد .	افزایش فشارخون سیستولیک بیش از 10 میلی متر جیوه از قبل تا پس از دیالیز در رده فشاخون در حداقل 4 بار از 6 مورد درمان متوالی دیالیز باید فورا یک ارزیابی خیلی ویژه از فشارخون و مدیریت حجم شامل خانه و یا کنترل فشارخون متحرک انجام گیرد .

اختصارات جدول شماره – 2 =

UF = ultrafiltration

Bp = blood pressure

ABPM = ambulatory blood pressre montion

KDOQI = National KidneyFundation Kidney Disease

SBP = systolic blood pressure

تجویز دیالیز در رابطه با فشار خون و حجم =

وزن مورد هدف = یک عنصر حیاتی از تجویز دیالیز وزن مورد هدف است . وزن مورد هدف در میزان خیلی پائین منجر به افت فشار خون و سبب از دست دادن خیلی سریع باقیمانده کار عملکرد کلیوی می­شود (RKF) . در حالیکه وزن خیلی زیاد تنظیم شود منجر به افزایش حجم می­گردد و نتیجه آن در یک پنجره درمانی باریک مشخص می­شود که نتیجه آن افزایش عوارض حاد و مزمن می باشد و از تخلیه سریع و انباشت حجم خودداری شود . وزن هدف در مفهوم و در عمل از وزن خشک تخمین زده می­شود ، همانطور که وزن هدف می­تواند از درمانی به درمان دیگر متفاوت باشد . در تعدادی از موارد ( مثال : بیماریهای حاد – علائم خیلی شدید ) ممکن است وزن خشک کمی بالاتر تخمین زده شود ، با این همه به علت ریسک موجود درنگهداری طولانی مدت حجم به میزان بیش از حد و خطرات ناشی از اضافه بار ، باید وزن خشک با دقت کامل سنجیده و تنظیم شود .

افت فشارخون حین دیالیز و تجویز همودیالیز = عوامل اصلی افت فشارخون حین دیالیز ، عدم تکافوی حجم داخل عروقی برای پشتیبانی از میزان الترافیلتراسیون مورد نظر و ناکافی بودن پاسخ­های جبرانی قلبی عروقی هستند . میزان الترافیلتراسیون تابعی از زمان درمان دیالیز و حجم برداشتی است . در گزارشات مشاهده­ای میزان بالاتر الترافیلتراسیون حتی به میزان کم در حدود 6ml/hg ( شش میلی لیتر در هر کیلو ) توام با بالاترین ریسک مرگ و میر است . اگرچه هیچ یک از آزمایشات کنترل تصادفی نشان نداد که کاهش میزان الترافیلتراسیون بهبودی نتایج را به همراه داشته است . گزارشات قابل قبول بیولوژیک ارتباط بین الترافیلتراسیون بالا و ایسکمی اندام انتهائی را تائید کرد ( قلب – مغز – کبد – روده و کلیه­ها ) . یک سئوال بحرانی پاسخ داده شده این است که چگونه می­توان خطرات بالقوه ناشی از الترافیلتراسین بالا و با خطرات بالقوه افزایش حجم را هماهنگ نمود . در عدم وجود اطلاعات قطعی ، استفاده از یک میزان الترافیلتراسیون خاص به عنوان میزان آستانه برای همه بیماران در همه زمان­ها احتمالا منطقی نیست ، در عوض پزشکان باید طیف وسیعی از عوامل را شامل : وضعیت همودینامیک حین دیالیز – وضعیت جاری بیمار – و سایر فاکتورها را به عنوان وسیله­ای برای سنجش مضرات بالقوه در مقابل مزایای بالقوه را در الترافیلتراسیون های بالا در نظر بگیرند . ممکن است تصمیمات در مورد اساس درمان از بیمار به بیمار فرق داشته باشد . اگرچه سئوالاتی در باره چگونگی اختصاصی کردن میزان الترافیلتراسیون مقرراتی وجود دارد ، آگاهی بیماران و پزشکان از تنظیم میزان الترافیلتراسیون خیلی مهم است و برای تصمیم گیری در مورد فشارخون و افزایش حجم مربوط به آن ضرورت دارد . میزان الترافیلتراسیون را می­توان با افزایش زمان درمان دیالیز و یا کاهش و یا کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز کاهش داد ( جدول شماره – 4 ) ، افزایش زمان الترافیلتراسیون را می­توان با طولانی کردن زمان درمان دیالیز و یا افزایش تعداد جلسات درمان افزایش داد . الویت­های بیمار و تدارکات محلی و منابع مالی از ملاحظات مهم هستند . روش­هائی در بهبودی جبرانی عروقی و یا تحمل الترافیلتراسیون ، همچنین ممکن است ریسک افت فشارخون حین دیالیز ناشی از الترافیلتراسیون را کاهش دهد ، که در جدول 4 و 5 لیست شده است .

کاهش غلظت سدیم محلول دیالیز مهمترین بحث در پیش آمدن افت فشارخون است ( جدول 5) .مطالعات آینده­نگر اشاره دارند به استفاده از محلول دیالیز محتوی سدیم پائین توام با کاهش وزن دریافتی و فشارخون بین دو دیالیز ، و اما همچنین ارتباط بین افت فشارخون حین دیالیز و بروز علائم از جمله کرامپ را نشان می­دهد . مطالعات مشاهده­ای نتایج متفاوتی را در رابطه با ارتباط سدیم محلول دیالیز و مرگ و میر را ارائه نموده است . کاهش سدیم محلول دیالیز در مطالعه کنترلی تصادفی اثرات میزان کم سدیم را در مقابل غلظت سدیم استاندارد در محلول دیالیز روی برگشت توده بطن چپ همراه با نتایج مورد ارزیابی نمود . بنابراین تعیین میزان ایده ­آل سدیم محلول دیالیز بدون تعیین آن ، نامعلوم باقی ماند .

یک آزمایش بزرگ چند ملیتی در حال انجام است ( Resolve NcT02823821 ) . علاوه براین میزان غلظت سدیم محلول دیالیز تجویز شده و عبوری از صافی می­تواند متفاوت باشد که باعث اختصاصی شدن چالش برانگیز تجویزها و موارد بالقوه ناامن می­شود . عموما بالانس سدیم باید در حین درمان دیالیز باید منفی باشد ، با توجه به تنش بین افزایش فضای موجود عروقی در حین یک درمان و کاهش IDWG در راستای تعداد زیاد درمان­ها مقدور می­باشد و سئوالات زیادی شامل چگونگی وجود روشی برای انجام پروفایل و یا انجام دیالیز خشک و به دنبال آن ادامه درمان همودیالیز وجود دارد . و نحوه نشان دادن موضوع منطقی مثل انجام دیالیز سه با در هفته در تعدادی از مناطق و محدودیت دسترسی به انجام سه با در هفته یرای انجام همودیالیز از عواملی در تنظیمات ضعیف می­باشد .

جدول – شماره 3 = انواع داروهای مورد استفاده برای مدیریت فشارخون در دیالیز

عنوان	شواهد لازم برای مصرف
افزایش فشارخون ACEIs / ARBs	-کنترل تصادفی بالینی ( ACT ) = Fosinopril حوادث قلبی و عروقی و مرگ و میر را در مقایسه با دارونما در بیماران همودیالیز مبتلا به هایپرتروفی بطن چپ را کاهش نداد . - کنترل تصادفی بالینیACT ) (= نتایج متناقض در رابطه با ARBs و پیامدهای قلبی عروقی نشان داد . - کنترل تصادفی بالینی (ACT) = متاآنالیز : ACEIs / ARBs ممکن است شاخص توده بطنی را کاهش دهد . - کنترل تصادفی بالینیACT) ( = ممکن است عملکرد باقیمانده کلیوی را مخصوصا در بیماران دیالیز صفاقی حفظ کند .
Blockers β	- کنترل تصادفی بالینی = ( ACT ) در مقایسه ACEIs Lisinopril در بیماران همودیالیز مبتلاء به فشارخون بالا و هایپرتروفی بطن چپ با بتا بلاکر آتنولول بستری شدن با نارسائی قلبی کمتر مشاهده گردید . - کنترل تصادفی بالینی ACT) ) = ریسک کمتر از مرگ و میر و مرگ به علت قلبی عروقی با carvediol در مقابل پلاسبو (دارونما ) در بیماران همودیالیز مبتلاء به کاردیدمیوپاتی دیلاته شده ، در کسانی همچنان دیگوگسین و ACEI و یا ARB دریافت می­کردند .
دیورتیک­های انسداد کننده کانال کلسیم	- کنترل تصادفی بالینی (ACT) = آمیلودیپین حوادث قلبی عروقی را در مقایسه با دارونما در بیماران همودیالیز مبتلاء به افزایش فشارخون کاهش داد . -مطالعات آینده نگر = ممکن است به حفظ باقیمانده دفع ادراری و محدود نمودن انباشت حجم مایعات کمک کند . - مطالعات آینده نگر = اثر حداقلی روی شاخص­های مرکزی همودینامیک دارد و و نباید تصور شود که یک داروی ضد فشارخون در تنظیم برنامه­ همودیالیز می­باشد . -مطالعه مشاهده­ای = ادامه مصرف دیورتیک­های لوپ بعد از شروع همو دیالیز همراه با کاهش میزان وزن دریافتی بین دو درمان می­باشد و افت فشارخون حین دیالیز و میزان بستری شدن را کاهش می­دهد .
Mineralocorticoid receptor antagonists	- کنترل تصادفی بالینی ACT) ) = برخی کارآزمائی­ها در بیماران تحت همودیالیز سودمندی روی نتایج قلبی عروقی با اسپیرونولاکتون در مقابل پلاسبو را نشان داده است در حالی که دیگران ندارند. -RCT در حال انجام = اسپیرونولاکتون و پیامدهای قلبی عروقی در بیماران همودیالیز ( ACHIEVE and ALCHEMIST ) .
هایپو تانسیون - Midodrine	-متاآنالیز = به ندرت فشارخون سیستولیک به طور متوسط 13میلی متر جیوه ( 95 درصد ، فاصله اطمینان 18-9 میلی متر جیوه ، P<0/0001 ) مطالعات بهبودی علائم همراه با افت فشار خون حین دیالیز داشتند و 6مورد مطالعه از بین 10 مطالعه بهبودی علائم همراه افت فشارخون حین دیالیز با استفاده از میدودرین را در مقابل گروه کنترل گزارش کردند . -مطالعات اضافی همگی کوتاه مدت بودند و دارای نمونه­های کم ( 6 تا 21 بیمار ) بودند و هیچکدام مورد بررسی قرار نگرفتند و هیچکدام نقاط بالینی مثل مرگ و میر و حوادث قلبی عروقی مورد امتحان قرار نگرفتند . -مشاهده­ای تطبیق مصرف کنندگان میدودرین نسبت به عدم استفاده ( تطبیق میزان فشار متوسط قبل از دیالیز ) که استفاده از میدودرین توام با ریسک­های قابل توجهی از حوادث قلبی عروقی ، موارد بستری در بیمارستان و مرگ ومیر همراه بود .

اختصارات

ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitor

ACHIEVE = Aldosterone BLOCKade for Health Improvement Evaluation in End-stage Renal Disease

ALCHEMIST = ALdostrone antagonist chronic hemodialysis

ARB = angiotensin receptor blockers

Bp = bhood pressure

CI = confidence interval

HD = hemodialysis

IDWG = intra dialytic Weight gain

PD = peritoneal dialysis

RCT = randomized controlled Trail

SBP = systolic blood pressure

ادامه مطلب در قسمت بعدی

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران تحت دیالیز

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران تحت دیالیز

مطالب ذیل ، ترجمه  مقاله مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی با آدرس                       www.Kidney-international.org  می­باشد .

کنترل فشارخون و حجم از اجزای مهم مراقبت از بیمارران دیالیزی است و هنوز توسعه بهترین شیوه ­های مورد اجماع در مورد کنترل فشارخون ، موضوعی چالش­ برانگیز است و عدم وجود معیارهای عینی از وضعیت حجم فضای خارج سلولی و فقدان شواهدی با کیفیت بالا در بسیاری از مداخلات درمانی می­باشد .

در فوریه 2019 سازمان مراقبت و بهبودبخشی  بین ­المللی بیماران کلیوی ، کنفرانسی با عنوان مدیریت فشارخون و حجم ، و شناسائی فرصت­ ها برای بهبود بالینی و گزارشات موجود در مورد بیماران ، و نتایج حاصله در بین افراد دریافت کننده دیالیز نگهدارنده ، اجراء نمود .

چهار موضوع اصلی مطرح شده عبارت بودند از : اندازه ­گیری فشارخون – اهداف در مورد فشارخون – مدیریت فارماکولوژیک در مورد فشارخون کنترل نشده – و موارد تجویز شده در مورد فشارخون و حجم می­باشد . ارزیابی حجم خارج سلولی و مدیریت آن با تمرکز بر تکنولوژی املاح و حجم درارتباط با علائم بیماری و تجربیات بیمار درارتباط با حجم می­باشد .

موضوع فراگیر ،  ناشی از ارائه و بحث مدیریت فشار خون و حجم در دیالیز بود که شامل سنجیدن عوامل بالینی و خطرات متعدد و همچنین مداخلات و سبک زندگی و ترجیحات بیمار ، که همگی در یک پنجره باریک درمانی برای جلوگیری از عوارض حاد و عوارض مزمن مرتبط با حجم میباشند . برای برجسته کردن این بحث  ، موضوعات شامل : به تعادل رساندن نیازمندی­ها – تشخیص – تجویز دیالیز به طور اختصاصی برای هر بیمار به واسطه در نظر گرفتن  شرایط  سلامتی بیمار – درمان و الگوهای همودینامیک – قضاوت در مود وضعیت بالینی – الویت بندی­های بیمار ، همه در حیطه تصمیم­ گیری در مورد محدودیت­های بیمار  قرار دارند .

در طول دهه گذشته ، شواهد فزاینده­ای نشان داده­اند که فشارخون و وضعیت حجم به عنوان یک کلید واسط از سرانجام افرادی است که درمان نگهدارنده دیالیز دریافت می­دارند . داده ­های کیفی نشان می­دهد که فشارخون نامطلوب و عدم مدیریت حجم تاثیر منفی برکیفیت زندگی بیمار دارد . تلاش برای توسعه بهترین شیوه ­های مورد اجماع در مدیریت فشارخون و حجم در دیالیز به علت عدم وجود اقدامات گسترده دقیق و عینی در مورد اندازه­گیری وضعیت حجم خارج سلولی ، و همچنین عدم کیفیت مطلوب در مورد شواهد و مدارک ، ناکام مانده است . همانطور الگوهای درمانی مرتبط هم در جوامع محلی و هم در سرتاسر جهان به طور قابل توجهی متفاوت است . در فوریه 2019 سازمان بهبودی جهانی در مورد بیماریهای کلیوی یک کنفرانس بصورت مباحثه در مورد فشارخون و مدیریت حجم در دیالیز در لیسبون پرتغال برگزار نمود . این کنفرانس دومین کنفرانس از چهار کنفرانس برنامه­ ریزی شده در مورد دیالیز بود . شرکت کنندگان که شامل هر دو ، پزشکان و بیماران بودند ، مطرح شد که چگونه فشارخون و مدیریت حجم می­تواند به بهترین وجه در راستای روش­های دیالیز و تنظیمات منابع ، در بیماران بطور فردی تنظیم شود .

زمینه­ های اصلی = همانطور که شرکت کنندگان به مسائل خاص در ارتباط با فشارخون و حجم در دیالیزدر راستای زمینه­های موجود اشاره می­کردند .  اولین ناهمگونی قابل توجه در جمعیت دیالیزی ( بطور مثال : بیماریزائی در مقابل شیوع – شرایط موجود – باقی مانده عملکرد کلیوی – و وضعیت تغذیه­ای بیمار ) و تنظیم برنامه­ های درمانی ( بستری شدن در مرکز درمانی در مقابل درمان در منزل – استفاده از دارو درمانی ) که باید هنگام تجویز درمان دیالیز در نظر گرفته شود . ثانیا عدم بروز تنش در متعادل کردن عوامل متعدد ، بهم پیوستن  فاکتورهای موجود در ارتباط با حجم در درون یک پنجره درمانی باریک برای جلوگیری از بروز عوارض بیماری می­باشد . مواقعی اصلاح یک مورد از مشکلات ( بطور مثال افزایش حجم ) ممکن است منجر به افزایش ریسک در سایر عوامل مربوط به حجم ( بطور مثال : الترافیلتراسیون و باقی مانده عملکرد کلیوی ) شود ، داده­ها برای راهنمائی این تصمیمات محدود هستند . قدم سوم ، داشتن تشخیص ضعیف از مشکلات بیمارکه سبب مدیریت ضعیف فشارخون و حجم ، تاثیر در زندگی بیمار دارد و اهمیت هماهنگی با الویت­های بیمار که موثر در مدیریت تصمیمات می­باشد . قدم چهارم ، در دسترس بودن منابع محلی و فن­آوری­ها در سطح جهانی متفاوت هستند و اغلب دیکته کردن محدوده­های تجویز دیالیز می­باشند . بنابراین اختصاصی نمودن تجویز دیالیز برای مدیریت فشارخون و حجم برای هر بیمار و تنظیم ضرورت­های اساسی و نیازمندی به ترکیب و همراه نمودن تعدادی از عوامل موثر در تصمیم سازی برای هر بیمار می­باشد .

در نهایت عوامل گسترده­ای اساسی وجود دارد که اساس تشخیص شواهد کیفی برای ایجاد اطلاع رسانی در مورد توصیه­ها می­باشد ، که منجر به کسب نتیجه در چند توصیه قوی و فراخوان برای تحقیقات بیشتر شد . در خیلی از مناطق جهان جامعه دیالیز برای پر کردن این شکاف­ های دانش در پیش بینی در مورد طبیعت درمان دیالیز باهم همکاری می­کنند ، حجم زیادی از گزارشات جمع­آوری شده و تحقیقات و ظرفیت­های اجرای بالینی ، ذاتا برای بهبود سیستم ­های ارائه دیالیز ، باید به این سئوالات اساسی پاسخ دهند .

اندازه­ گیری فشارخون و اهداف آن = تشخیص و مدیریت فشارخون در بیماران تحت همودیالیز اغلب بر اساس اندازه­ گیری فشارخون قبل و بعد از دیالیز استوار می­باشد ، با این حال ارزیابی از خطر قلبی عروقی بر اساس این اندازه ­گیری­ها ممکن است بطور کامل انجام نشود ، همانطور که مطالعات مشاهده­ای نشان می­دهند ، فشارخون قبل و بعد از دیالیز هیچ پیوستگی یا یک شکل U یا J با مرگ و میر ندارد . این یافته ­ها ممکن است ریشه در قسمتی از نادرستی اندازه­گیری­ها در قبل و بعد از دیالیز دارد . فشارخون­ های قبل و بعد از دیالیز حتی اگر با استفاده از پروتکل­های استاندارد انداز ه گیری شوند ، تخمین ­های نادرست فشارخون­ های بین دیالیزی از 15 و 16 هستند و معمولا نباید به تنهائی برای تشخیص و مدیریت افزایش فشارخون مورد استفاده قرار گیرند ، با این همه فشارخون قبل وبعد از دیالیز و اندازه گیری فشارخون حین دیالیز از نظر بالینی و برای ارزیابی پایداری همودینامیک حین جلسه همودیالیز اهمیت دارد . کنترل فشارخون در حال حرکت روش استاندار طلائی ارزیابی فشارخون در نظر گرفته می­شود . در مقایسه فشارخون 44 ساعته قبل از دیالیز و فشارخون حین دیالیز ، پیش­گوئی بالاترین ریسک­ها برای کلیه موارد مرگ و میر قلبی عروقی دارد . استفاده از پایش فشارخون سرپائی متحرک ممکن است براثر عدم دسترسی و محدودیت­ های مالی و تحمل بیمار در برخی کشورها محدود شود ، و هنگامی که کنترل فشارخون متحرک سرپائی در دسترس نباشد ، اندازه­ گیری فشار خون در منزل ممکن است روزی دو بار انجام شود ، برای پوشش روزهای بین دو دیالیز در یک یا دو هفته و یا دو بار در روز برای 4 روز به دنبال درمان وسط هفته پوشش داده می­شود .

در مقایسه با فشارخون قبل از درمان همودیالیز ، اندازه­ گیری فشارخون در خانه با میانگین کنترل فشارخون 44 ساعته متحرک ، از توافق بالائی برخوردار است و پیش بینی بهتراز عوارض جانبی می­باشد . معایب کلیدی کنترل فشارخون در خانه ، عدم وجود اطلاعات در عمق شبانه و هزینه­ های لازم در تنظیم برنامه ­ها می­باشند . جایگزین سوم اندازه­ گیری فشارخون در مطب است . افزایش فشارخون­های سیستولیک (SBps)  در بیرون از بخش دیالیز یک عامل خطر مجزا برای مرگ و میر است . جایگزین بعدی میانگین و یا متوسط فشارخون قبل از دیالیز ( میزان فشارخون­ های قبل – حین و بعد از دیالیز ) میباشند که حساسیت و ویژگی در تشخیص افزایش فشارخون داخل همودیالیز از اندازه­ گیری فشارخون قبل و بعد از دیالیز به تنهائی دارد .  با این حال هیچ مطالعه­ ای ارتباط بین این موقعیت با سرانجام آنها را تشخیص نداد .

 

شکل – 1 = تغییرات فشار و تنظیم حجم در یک پنجره باریک درمانی

 

افزایش حجم                                               حجم ایده آل                                                   کاهش حجم

 

ریسک مرگ                                                                                                                 ریسک مرگ 

 

 

 

افزایش فشارخون                                                                                               افت فشارخون

ادم – مشکلات تنفسی                            خطرات در کوتاه مدت                           بروز لخته در راههای عروقی                               

سرگیجه                                                                                                        کرامپ  -  سرگیجه                                                         

 

 

بروز تغییرات قلبی                                                                                      بروز ایسکمی در اندامهای انتهائی

                                                  خطرات در طولانی مدت

بروز نارسائی قلبی                                                                            از دست دادن سریع عملکرد باقیمانده کلیوی

 

 

 

داده­ ها از ارزیابی اعتبار فشارخون قبل از دیالیز – مطب – و خانگی در بیمارانی که همودیالیز خانگی و یا دیالیز صفاقی دریافت می­دارند ، محدود هستند ، و هیچ مطالعه ­ای در این جمعیت در ارزیابی اندازه­گیری­های فشارخون خارج از بخش در مورد پیامدهای قلبی و عروقی انجام نشده است .

توصیف از هایپرتانسیون و اهداف درمانی فشارخون = توصیف ­های پذیرفته شده از فشارخون بالا و اهداف درمانی فشارخون در جمعیت دیالیزی تعیین نشده است ، بجز یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده مرتبط  ( RCT) . مطالعه آزمایشی فشارخون در دیالیز بطور تصادفی با 126 شرکت کننده با یک هدف ویژه ، کنترل فشارخون در دیالیز با هدف 140- 110 میلی متر جیوه یا هدف استاندارد 165-155 میلی متر جیوه با هدف اولیه عینی از ارزیابی امکان سنجی و ایمنی برای برگزاری مطالعه تصادفی بالینی بزرگتر  برای ارزیابی نتایج بالینی سخت نهائی انجام شده ، مطالعه امکان مداخله را نشان داد . اگرچه علیرغم درخواست پروتکلی از محققان سایت برای به چالش گشیده وزن بعد از دیالیز به عنوان گام اولیه برای رسیدن به هدف فشارخون سیستولیک تعیین شده بود ، هدف ویژه فشارخون سیستولیک با استفاده از داروهای اضافی ضد فشارخون بدست آمد . وزن­های مورد هدف در گروه مطالعه افزایش یافت ، که اشاره بر مدیریت ناکافی بر وضعیت حجم خارج سلولی داشت . هیچ شواهدی خاص در مورد آستانه فشارخون و اهداف آن را برای فشارخون حین دیالیز برای جمعیت همودیالیز مقرر نکرد (نه قبل و نه بعد از دیالیز). قیاس کردن دستوالعمل­ های معمول در جمعیت هایپرتانسیون ممکن است منطقی  باشد ، اما چنین دستوالعمل ­هائی تفاوت­های موجود در بیماران تحت دیالیز دارای ریسک قلبی عروقی را در نظر نمی­گیرند . مخصوصا تعدادی از مطالعات مشاهده ­ای در مطالعه فشارخون دیالیزی ، آسیب ناشی از فشارخون­های پائین را پیشنهاد کرده است . هدف قرار دادن یک آستانه بسیار پائین ممکن است سبب افزایش ریسک بیماری قلبی عروقی شود . در سال 2017 کالج کاردیولوژی امریکا و انجمن قلب امریکا 29 مورد گایدلاین در مورد آستانه فشارخون را ارائه و هدف را  80/130 میلی متر جیوه تعیین نمود . در مقابل در سال 2019 انجمن فشارخون بالا و انجمن قلب و عروق اروپا 30 مورد دستورالعمل را ارائه و میزان فشارخون سیستولیک را کمتر از 130 میلی متر جیوه را برای سنین کمتر از 65 سال و مقدار مورد هدف برای سایر سنین را 140-130 میلی متر جیوه برای فشارخون سیسنولیک تعیین نمود .

بر اساس شواهد موجود دستورالعمل ­های توصیفی ، توصیه­های قطعی در مورد اهداف درمانی فشارخون را نمی­توان تعیین کرد .یک رویکرد اختصاصی مقدمتا برای کلیه بیمارانی که تحت دیالیز می­باشند ضرورت دارد با تمرکز ویژه بطور کلی از برقراری فشارخون بسیار پائین اجتناب نمایند . و توجه ویژه در مورد الگوهای فشارخون در بین دیالیز و حین جلسه دیالیز – و مدیریت حجم و بیماریهای همراه انجام گیرد .

جدول شماره – 1 = توصیه­ های پژوهشی

ماهیت	توصیه­ها
اندازه­گیری­های فشارخون – اهداف و فیزیولوژی در PD و HD	تحقیق در مورد نهایت فشارخون مورد هدف وآستانه در مورد درمان فشارخون.
PD و HD	ارزیابی و توافق و پیش بینی استانداردها (با مراقبت و بدون مراقبت ) قرائت در مطب – قرائت فشارخون متوسط حین دیالیز – جدول بندی – قرائت­های فشار خون در خانه با کنترل فشارخون در حال حرکت و نتایج بالینی
PD و HD	ارزیابی مقبولیت و امکان پذیر بودن کنترل فشارخون در حال حرکت
PD و HD	بررسی راهبردی برای کاهش تغییرات فشارخون
انتخاب عامل فشارخون PD و HD	افزایش فشارخون : آموزش و اجرای چهره به چهره از انواع داروها و اثر روی فشارخون ، شامل اندازه­گیری فشارخون­های 44 ساعته بین دو دیالیز و بالینی و نتایج گزارشات توسط بیمار (مثال : بلاکر گیرنده آنژیوتانسین در مقابل بتا بلاکرها یا بلاکر گیرنده آنژیوتانسین در مقابل بلاکر کانال کلسیم )
PD و HD	افزایش فشارخون : آموزش و اجراء در مورد تاثیر دیورتیک­ها روی باقیمانده عملکرد کلیوی و روی فشارخون و نتیجه آن روی قلبی عروقی
HD	کاهش فشارخون : اجرای مطالعات تصادفی کنترل شده بیشتر و طولانی­تر روی تاثیرات میدودرین .
تجویز دیالیز – PD و HD	انجام مطالعاتی که شامل ترجیحات بیمار و رویکردهای درمانی اختصاصی برای هر فرد بیمار باشد .
PD و HD	مقایسه استراتژی­هائی که متمرکز بر کنترل حجم در مقابل آنهائی که تمرکز بر باقیمانده عملکرد کلیوی  شامل :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ادامه جدول توصیه ­های پژوهشی  

ماهیت	توصیه ها
HD و PD	تاثیر افزایش فشارنده درمان دیالیز بر روی باقیمانده عملکرد کلیوی
HD	تاثیر دیالیزهای مکرر و طولانی مدت بر روی باقیمانده عملکرد کلیوی
HD و PD	بررسی چگونکی روش­های کنترل باقیمانده عملکرد کلیوی و تاثیر آن بر نتایج بالینی
HD و PD	بحث در باره لکه­های بیومارکر و حجم ادرار برای ارزیابی نمونه­های باقیمانده عملکرد کلیوی
HD	ارزیابی برای چگونکی برقراری میزان الترافیلتراسیون به طور اختصاصی و مطمئن برای هر بیمار همراه با ریسک متفاوت پروفایل­ها
HD	بررسی و اجرای در مورد نقش یرکیبات محلول دیالیز مانند سدیم – منیزیم – کلسیم در بروز افت فشارخون در حین دیالیز
PD	ارزیابی اینکه ، به حداقل رساندن میزان گلوگز محلول دیالیز بهتر از کاهش داروهای ضد فشارخون در بیماران دیالیز صفاقی مبتلاء به افت فشاخون می­باشد
PD	ارزیابی اینکه آیا نظارت روتین بر عملکرد غشای صفاقی برنتایج بالینی تاثیر می­گذارد یا خیر ؟
تکنولوژی ها : PD و HD	بررسی کنید که آیا مدیریت حجم تعیین شده توسط Bioimpedance موجب بهبودی بیمار محور و نتایج سخت بالینی می­شود ؟
HD و PD	بررسی کنید که آیا مدیریت حجم تعیین شده توسط سونوگرافی ریه­ها سبب بهبودی بیمار و نتایج سخت بالینی می­شود ؟
HD	برررسی کنید که آیا کنترل حجم خون – درجه حرارت سرد – همودیافیلتراسیون – پروفایل الترافیلتراسیون – و دبالیر خشک مزیتی در پایداری همودینامیکی دارد و اینکه تاثیر در بروز مزیت­ها در نتیجه سخت نهائی چگونه است ؟
علائم در ارتباط با حجم در بیمار و تجربه­ها HD و PD	جمع آوری داده­ها در مورد کیفیت زندگی و علائم در تمام مطالعات آینده ، مربوط به فشارخون و یا کنترل حجم
HD و PD	بررسی فیزیولوژی و علائم زمینه­ای
HD و PD	روش­های مختلف ارزیابی علائم معمول (مانند تلفن­های همشمند و تبلت ) را آزمایش کنید
HD و PD	بررسی ارتباط بین علائم و فشارخون بین دیالیز و متحرک – تصویربرداری ( سونوگرافی – مغناطیس ام – آر – آی قلبی  ) اندازه­گیری جریان خون مغزی و طیف سنجی Bioimpedance
HD و PD	گسترش یررسی علائم برای به کار گرفتن کامپیوتر برای انطباق آزمایش برای کاستن حجم سئوالات و مناسب کردن آنها برای اختصاصی کردن الویت­های بیمار

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ا

 

اختصارات :

AMPM = ambulatory blood pressure monitoring

ARB = angiotention reseptor bloker

BB  = β – blocker

Bp  = blood pressure               &      RKF  = residual kidney fantion                 

CCB = calcium chanel blocker

CV  = cardiovascular

HD  = hemodialysis     &    UF =  ultra filtration    

PD   = pritonal dialysis

RCT = randomized controlled trial

ادامه در قسمت بعدی

سدیم مدولینگ - 2

سدیم مدولینگ

قسمت دوم

 

روش تک استخر = استفاده از مدل دو استخر الکترولیت نیازمند به برنامه کامپیوتری برای محاسبه عددی بی شمار دارد . با این حال این روش معمولا قابل دسترسی نیست . آنالیز دو استخر نشان خواهد داد که ICV  و ECV  در تعادل اسمزی بوده و تقریبا هیچ سدیم بین دو فضا جابجا نمی­شود . به دلیل انتقال سریع آب سدیم طوری رفتار می­کند که انگار در کل آب بدن (TBW) توزیع شده است . بنا­براین یک مدل یک استخر می­تواند برای سدیم و آب فقط  با محاسبات ساده اعمال شود . ما مدل تک استخر برای مفروضات ذیل : 1 =  ECV  و ICV در تعادل اسمزی هستند . 2 = نود درصد از فضای خارج سلولی به سبب سدیم و 10 درصد به دلیل باقیمانده املاح در تعادل هستند . . 3 = سدیم منحصرا به ECV  محدود می­شود  . 4 = سرعت الترافیلتراسیون ثابت است . 5 = آب مابقی مانده بدن در ابتدای دیالیز فقط شامل خارج سلولی است . غلظت سدیم در حین همودیالیز تغییر پیدا می­کند همانطور که  سدیم در یک فضای واحد شامل ICV و ECV پخش شده است .

اعتبارسنجی مدل­ های سدیم = اعتبارسنجی مدل­های سدیم مشکل است برای اینکه بطور مستقیم قابل دسترسی نیست  زیرا تغییرات نسبتا کوچکی از سدیم پلاسما و دقت محدود در اندازه­ گیری سدیم وجود دارد و اعتبارسنجی از پیش­بینی حجم انتقالی ICV  بطور مستقیم قابل دسترسی نیست و پیش بینی حجم انتقالی نسبت به کل ICV کمتر قابل مقایسه است . یک اشتباه در حدود 3 درصد با توجه حجم ICV به میزان 20 لیتر برابراست با اشتباهی 6 دهم لیتر در حجم انتقالی است .

Scharfetter  مدل دو استخر را توسعه داد که شامل کل الکترولیت­ها و اوره برای دیالیز بالینی تعمیم داد . این روش مدل الکترولیتی محیط فیزیولوژی را بهتر از سایر مدل ­ها منعکس کرد . با این حال یک ضریب همبستگی فقط V=./5  تحت دیالیز نرمال بین میزان پیش بینی و میزان اندازه­گیری وجود دارد که تنها با ایجاد تغییر مقدار کوچکی از غلظت سدیم پلاسما ( کمتر از 5 میلی مول در لیتر ) پیش می­آید . تغییرات حجم با استفاده از اندازه­گیری کانداکتیویتی محاسبه می­گردد . همبستگی بین مقدار پیش­بینی و حجم انتقال یافته از بیماری تا بیمار دیگر متفاوت است و تفاوت احتمالی از 3 دهم تا 98 صدم برای ECV  و 89/.- (منهای هشتادونه صدم ) تا 57/. ( پنجاه و هفت صدم ) برای ICV میباشد .

Kimura و همکاران مدل تک استخر را برای سدیم و آب نشر داد . آنها با استفاده از پروفابل سدیم که دارای : نرمال – بالا – پائین در غلظت سدیم در محلول دیالیز را اعتبارسنجی نمودند . آنها TBW (وزن  کل بدن ) را با استفاده از Tritium و ECV را با استفاده از Na235SO4 اندازه­ گیری نمودند . دقت اندازه ­گیری سدیم پلاسما با آزمایش فرضیه مبنی بر اینکه هیچ انحراف سیتماتیک بین پیش­بینی و میزان اندازه­ گیری وجود نداشت . آنها کمتر از 5 درصد تا 2 در صد  را پیدا کردند . دیاگرام آنها برای مقایسه میزان اندازه ­گیری شده و مقدار پیش بینی از  ICV می­دهد که میزان پیش بینی شده قدری پائین است ، اما پراکندگی اطلاعات برای اندازه­ گیری دقیق بسیار زیاد است . آن تنها مدلی است که شامل اندازه­ گیری­های واقعی از حجم اندازه­گیری است و با وجود دقت نامطلوب در حجم انتقالی ، این یکی از مقالات منتشر شده در باره موضوع است همانطور که یکی از گزارشات اندازه­ گیری همزمان TBW و ICV است .

COLI et al  روش دو استخر را برای سدیم – اوره و آب منتشر کرد . آنها ایزواسمولاریته و نفوذپذیری مامبران سلول را برای سدیم فرض نمودند . آنها یک انحراف متوسط به مقدار 1.32 + - میلی مول در لیتر را بین مقدار پیش­بینی و میزان اندازه­ گیری غلظت سدیم را پیدا کردند . کل تغییرات در غلظت سدیم را حین دیالیز گزارش نکرده بودند ، اما به نظر می­رسید که به میزان نرمال باشد  ( <5mml/L) ، بنابراین میزان اشتباه در تغییر غلظت سدیم باید در حدود 30 درصد بوده باشد . مقدار اشتباه در میزان حجم انتقالی محاسبه شده مورد تائید قرار نگرفته بود . با نظر به این یافته­ها باید نتیجه­گیری نمود که پیش­بینی از غلظت سدیم مدولینگ در باره سدیم و حجم انتقالی نامطلوب بود .

روش تک استخر برای سدیم و آب نسبتا بیش از حد ساده سازی شده بود . مزیت آن ناشی از اجازه به ایجاد راه حل ساده و محاسبه آسان عددی نتایج بود . با ابن همه ساده سازی نیز قیمت خود را دارد . غفلت از پتاسیم به این معنی است که روش تک استخر حجم انتقالی به ICV را بیش از حد برآورده می­کند . به فرض برداشت پتاسیم به میزان 50 میلی­مول هنگام جلسه درمان دیالیز ، 127 میلی لیتر از آب ICV را ترک نموده است . و آن انتقال حجم به ICV با این مقدار را بیش از حد تخمین زده است .

کاربرد سدیم مدولینگ = با نظر به وجود اعتبار نا مناسب در مورد روش سدیم و آب ، که به سبب دقت محدود اندازه­گیری سدیم و تعیین ICV و ECV ، سدیم مدولینگ برای پیدا کردن تفسیری برای عواض جانبی دیالیز به علت بروز تغییرات در اسمزی و حجم مورد استفاده قرار می­گیرد . همچنین آن برای تعیین مقدار دقیق و مرحله بندی مثل افزایش و کاهش میزان سدیم دیالیز و پروفایل سدیم و یا تعیین اثر تزریق سدیم کلراید در حین دیالیز برای درمان کرامپ عضلانی مورد استفاده قرار می­گیرد .

تجسم اثرات سدیم = هدف از تدارک عملی خیلی مهم از سدیم مدولینگ برای تصویر چگونگی و توضیح در مورد اینکه ، چگونه غلظت سدیم در خون – انتقال توده­ای سدیم – و ایجاد اسمولاریتی در ICV و ECV که در نتیجه آن بروز خواهد کرد و تغییراتی که تحت شرایط توصیفی در شرایط تحت درمان دیالیز به وجود خواهد آمد . این مشکل برای ارزیابی با روش­های بالینی می­باشد .

آثار متفاوت اسمزی در مورد سدیم و اوره = آثار متفاوت اسمولاریته سدیم و اوره که به سبب پخش متفاوت آنها و نفوذپذیری­های ­ متفاوت مامبران سلول که قبلا توضیح داده شده است . به آسانی می­توان توضیح داد که سندرم عدم تعادل اسموتیک به سبب کاهش غلظت سدیم و نه به علت بروز تغییرات سریع اوره می­باشد . در نتیجه ، سندرم عدم تعادل اسموتیک نادر است ، برای اینکه سدیم محلول دیالیز معمولا پایدار بوده و بیشتر از زمان­های قبل می­باشد . همچنین توضیح می­دهد که چراعلائم اولیه سندرم عدم تعادل مواقعی می­تواند به علت زیاده ­روی در تزریق وریدی سدیم کلراید بروز کند .

مقدار انتقال توسط همرفت و انتشار = تخلیه سدیم عمدتا توسط همرفت بدست می­آید . انتقال سدیم توسط روش انتشار ممکن است مثبت و یا منفی و بستگی به غلظت سدیم دارد . از آنجا که اکثر بیماران با دریافت بیش از حد مایع و به دنبال آن غلظت سدیم پائین قبل از دیالیز بیمار ، انتقال توسط  محلول دیالیز در جهت مخالف غلظت بالای سدیم موجود در محلول دیالیز انجام می­گیرد ، و توسط دیفوزیون جذب سدیم وجود دارد . غلظت سدیم در الترافیلتراسیون برابربا غلظت سدیم پلاسما  CPLW  ضربدر فاکتور α (فاکتور دونان Donnan به میزان مامبران دیالیزر) انجام می­گیرد . از آنجا که نورفتومتری و یونومتری برای اندازه­گیری غلظت سدیم پلاسما کالیبره شده­اند .  Cpl  ، که به مقدار زیاد به α  آب پلاسما بستگی دارد ، غلظت سدیم در مایع دفعی نزدیک به غلطت سدیم پلاسما Cpl  و مقدار سدیم دفعی با میزان الترافیلتره شده برابر است با مقدار الترافیلتره شده ضربدر غلظت پلاسما ، اگر غلظت پلاسما در طول دیالیز ثابت باشد . در غیر این صورت معادله دیگری مورد استفاده قرار گیرد . بنابراین 140 میلی مول از سدیم در هر لیتر توسط هر لیتر مایع دریافتی برداشته می­شود ، زمانی که غلظت سدیم پلاسما 140 میلی مول در هر لیتر باشد . مایع دریافتی به همان مقدار محتوی کلراید نمی­باشد و حدود 20 میلی مول در لیتر و به همان مقدار میلی مول در لیتر از یون­های معدنی و آلی بوده و فقط 120 میلی مول در لیتر کلراید دارد . غلظت آنیون­ها در مایع دریافتی برابر با میزان علظت پلاسما تقسیم بر α می­باشد . بنابراین در هر لیتر از مایع دریافتی در حدود 6.9 گرم از سدیم کلراید ( Nacl)  برداشت می­شود . در بیماران ، سدیم رژیم غذائی تقریبا منحصرا Nacl است . از اینرو مقدار Na+  و Cl-  باید توسط دیالیز بردشت شود . این اتفاق توسط دیفوزیون انجام می­گیرد . هنگامی که غلظت سدیم توسط فاکتور دونان کاهش پیدا می­کند ، آن مقدار برای کلراید افزایش پیدا می­کند : α Naplw-Nad )  Na= تغییرات )  و CL=1/ αCLphw-CLD  تغییرات  .

برداشت سدیم توسط دیفوزیون کم است و با برداشت توسط همرفت مقایسه می­شود . میزان تخلیه توسط دیفوزیون در یک بیمار 60 کیلوگرمی را می­توان به میزان 32 میلی مول ( برابر با 1.8 گرم NaCl ) در هر میلی مول در لیتر غلظت سدیم بین پلاسما و محلول دیالیز را تخمین زد . از اینجا می توان نتیجه کرفت که تعادل سدیم در همودیالیز بیماران عمدتا با الترافیلتراسیون تنظیم می­شود .استخراج بالانس سدیم از نظر تئوری بستگی به مقدار مایع دفعی که سبب کاهش غلظت سدیم پلاسما و تغییر TBW می­گردد . با توجه به ارزیابی دقیق ، از 2 میلی مول در لیتر در تعیین غلظت سدیم و بروز اشتباه در TBW به میزان 10 درصد و اشتباه در میزان مایع دفعی به مقدار یکدهم لیتر ( 1/. لیتر ) سبب بروز اشتباه در تخمین بالانس سدیم به مقدار 72 میلی مول سدیم و یا 4.2 گرم NaCl  می شود . و این برابر با بروز اشتباه در حدود 53% ( پنجاه و سه صدم ) می­شود ، اگر فقط یک لیتر الترافیلتراسیون انجام گیرد ، 27% برای دو لیتر و 18% برای 3 لیتر می­شود . محلول دیالیز باید برای اندازه­ گیری بالانس سدیم جمع­آوری شود . اگر Nacd  (غلظت سدیم در محلول دیالیز ) غلظت سدیم در محلول دیالیز جمع­آوری شده    Vcd+Vuf مجموع حجم جمع­آوری شده باشد ، پس میزان تغییرات حاصل در اندازه­گیری  در بالانس سدیم توسط رابطه ذیل بدست می­آید . mNa=( Vcd+Vuf)Nacd-VcdNad= Vcd(Na-Nad)+VufNacd  تغییرات ، اگر=100L   Vcd و Vuf = 2L باشد د اختلاف غلظت با دقت 1.5 میلی مول در لیتر تعیین شود ، میزان اشتباه برابر با 140 میلی مول و یا 8.6 گرم NaCl می­شود . و اشتباه ممکن است دراجرای روتین کلینیکی بزرگتر از آن باشد ، برای اینکه دقت فرضی اندازه­گیری سدیم نمی­تواند بدست آید . برای کارهای بالینی ، تخمین مقدار سدیم انتقالی آسان است ، اما تخمین مقدار و جهت انتقال سدیم توسط دیفوزیون (انتشار) مشکل است. روی هم رفته ، انتقال سدیم توسط دیفوزیون تا 10 گرم نمک باقی نامشخص است تا آنجا که ما از دقت موثر غلظت سدیم بین پلاسما و محلول دیالیز آگاهی نداریم . از آنجا که عوارض ناخواسته درمان دیالیز عمدتا به دلیل اختلاف غلظت سدیم خون و محلول دیالیز می­باشد . درمان دیالیز توسط بیمارانی که یادگرفته­اند به میزانی سدیم دریافت کنند که توسط جابجائی سدیم حین دیالیز انجام میگیرد ، در این بیماران دیالیز بهتر تحمل می­شود و نگهداشتن اختلاف غلظت بین خون و محلول دیالیز در حد الامکان در سطح پائینی قرار داشته باشد .

تاثیر سدیم کلراید هایپرتونیک تزریقی وریدی = کرامپ عضلانی یکی از عوارض جانبی مشترک است که درحین الترافیلتراسیون در بیماران بروز می­کند و آن اغلب بوسیله تزریق وریدی 1 الی 2 گرم سدیم کلراید 10 و یا 20 درصد درمان می­شود ، در بعضی مواقع تا 10 گرم سدیم کلراید به بیمار تزریق می­گردد . به دنبال این عمل غلظت سدیم پلاسما در ECV ممکن است 1 الی 3 میلی مول در لیتر افزایش پیدا می­کند و آن کاری مشکل است که تخمین زده شود که چه مقدار از سدیم کلراید تزریقی توسط دیالیز تا آخر جلسه از بیمار دفع می­شود . این کار براحتی عینا در سدیم مدولینگ اتفاق می­افتد . معلوم است که درصد انباشته شده بستگی به زمان باقی مانده درمان دیالیز دارد . نشان داده شده است که 80 درصد مقدار سدیم تزریقی در زمان یکساعت قبل از دیالیز انباشته می­شود و فقط 20 درصد از این مقدار توسط دیفوزیون برداشته می­شود ، با نظر به جابجائی­های تزریق 2 گرم سدیم کلراید هایپرتونیک ، سه اثر اتفاق می­افتد :

1. خیلی سریع و در زمان کوتاه غلظت سدیم پلاسما افزایش پیدا می­کند .
2. بعد از زمان طولانی غلظت سدیم پلاسما در حدود 1 میلی مول در لیتر افزایش پیدا می­کند .
3. بعد از مدت طولانی به مقدار 150 میلی لیتر مایع از ICV به ECV انتقال پیدا می­کند .

ما با توجه به تجارب درمانی می­دانیم که این آثار برای پوشش کرامپ عضلانی بیمار مفید است . اما آنچه ناشناخته باقی می­ماند ، این است که افزایش سریع غلظت سدیم پلاسما اتفاق می­افتد یا سرانجام افزایش غلظت سدیم پلاسما فقط یک میلی مول در لیتر از مزایای این کار می­باشد .

تاثیر پروفایل­های سدیم در مایع دیالیز = پروفایل­های سدیم روشی برای افزایش غلظت سدیم به صورت دائمی در محلول دیالیز به منظور انتقال آب از ICV  به ECV و سپس آماده ساختن آن در دسترس الترافیلتراسیون می­باشد . این روش برای جلوگیری از بروز هایپوتانسیون سیستماتیک و کرامپ عضلانی می­باشد . انواع مختلفی از پروفایل­ها را می­توان انتخاب نمود : پروفایل­هائی که در مقایسه با میزان پایه غلظت سدیم پلاسما در مایع دیالیز تغیییراتی را انجام نمی­دهند ( پروفایل­های خنثی تعادل نامیده می­شود ) و پروفایل­هائی که برای تخلیه سدیم اجراء می­شود . پروفایل­های بالانس خنثی این مزیت را دارند که بدون تداخل تعادل را برقرار می­کنند . هماطوریکه قبلا در این مقاله تعریف شده­است بدون وابستگی به غلظت سدیم پلاسما در شروع جلسه دیالیز آن را تائید می­کند ، حجم انتقالی در آخر دیالیز با بالانس خنثی فرضی با پروفایل و بدون پروفایل هیچ فرقی باهم ندارند . سدیم مدولینگ می­تواند تغییرات کمی درغلظت سدیم پلاسما و بالانس سدیم ایجاد کند . این کار ممکن است به ما در تفهیم آثار درمانی پروفایل سدیم کمک کند . پروفایل­های خنثی می­توانند تنظیم میزان متوسط غلظت سدیم پلاسما را در حین جلسه دیالیز بیشتر از بدون اجراء پروفایل تنظیم نمایند . اگر فرض کنیم که غلظت بالای سدیم در یک بازه زمانی محدودبرای ثبات گردش خون مفید است ، این اثر می­تواند به عنوان استدلالی برای پروفایل سدیم استفاده شود . آنها حداقل این گزارش را کرده­اند که افزایش دائمی در غلظت سدیم سبب پایداری گردش خون شده و عوارض جانبی ناخواسته را کاهش داده­است .

نتایج بالینی = گزارشات در مورد تاثیر پروفایل ­های سدیم در مورد عوارض دیالیز رضایت بخش نیست . از تعداد 22 گزارش فقط 8 مورد اجرای پروفایل سدیم برای مدت طولانی ­تر از دو هفته مورد آزمایش قرار گرفت . در 10 گزارش انجام شده آزمایشات ، فقط در حدود 1 تا 4 جلسه دیالیز به طول انجامید . غلظت سدیم محلول دیالیز بین 190 و 128 میلی مول در لیتر در روش گام به گام و روش پیوسته تغییر پیدا کرده بود . با فرض اینکه 140 میلی مول در لیتر به عنوان غلظت سدیم فیزیولوژیکی باشد ، 12 مورد از مطالعات بالانس سدیم مثبت را داشتند . به نظر می­رسید 9 مورد هیچ تغییری در بالانس سدیم نداشتند و یک مورد بالانس منفی سدیم را داشت . در هشت مورد مطالعه با بالانس مثبت سدیم در طول بیشتر از دو هفته ، دو مورد گزارش از بابت افزایش وزن بیمار ، چهار مورد از بابت افزایش تشنگی ، و دو مورد از بابت افزایش غلظت سدیم پلاسما را داشتیم . در چهار مورد هیچ تغییری در مورد تغییر وزن انجام نشد . متقابلا یک گزارش در مورد بالانس منفی سدیم ( از 128 تا 137 میلی مول در لیتر ) – کاهش تشنگی – کاهش وزن و غلظت سدیم پلاسما را نشان داد . کاهش افت فشار خون حین درمان دیالیز ( 13 مورد گزارش ) کاهش کمتر حجم خون ( 8 مورد گزارش ) ، بهبود در میزان پر شدن پلاسما ( 3 مورد گزارش ) و کاهش انفوزیون نمک در حین دیالیز ( 3 مورد گزارش ) .

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول اختصارات

کامل	اختصار	کامل	اختصار	کامل	اختصار
volum	v	sodium	Na+	Total exchange area	A
Donnan factor	α	Emount quantity	M	anion	A-
Osmstic concentration	π	permeubility	p	Polyvalent anion	Az-
convective	C	Flow rate	Q	chloride	CL-
diffusive	D	Correlation coefficient	r	Dilution factor	d
Collected dialyzing fluid	cd	Intracellular vilum	ICV	Extracellular volum	ECV
extracellular	e	Time	t	Osmotic coefficient	k
effective	eff	Total body weight	TBW	clearance	K
intracellar	i	Urea concentration	u	Potassium ion	K+
Plasma water	plw	eqilibrium	eq	Dialyzing fluid	d
solute	s	residual	R	plasma	pl
cation	+	water	w	ultrafiltration	uf
				anion	-

 

سدیم مدولینگ - 1

سدیم مدولینگ

در راستای کنترل بخش­ های دیالیز استان ، همکاران اکثرا بر اجرای پروفایل ­های دستگاه دیالیز ، بالاخص سدیم مدولینگ اشاره داشتند و مورد بحث قرار می­گرفت . ولی متاسفانه علاقه به پرداختن به عمق مطلب را نداشتند ، فقط اشاره می­کردند که برای جلوگیری از بروز افت فشار خون در بیمار در حین دیالیز ، سدیم مدولینگ مورد استفاده قرار می­گیرد . بله ، استفاده از هر پروفایلی در هر دستگاه دیالیزی ، برای بیمار براحتی قابل تنظیم است و میتواند در حین درمان دیالیز مورد استفاده قرار گیرد . ولی مطلب اصلی و ضروری که به آن پرداخته نمی­شود ، این است که چرا اصلا افت فشار خون در بیمار اتفاق می­افتد و با توجه به پرونده بالینی بیمار و پارامترهای تنظیمی درمان دیالیز روی دستگاه ، علت بروز افت فشار خون چه بوده است ، آیا به حالت شرطی شده و در پناه کلمه روتین پارامترهای دستگاه تنظیم شده است ؟ . آیا مقدار پارامترها بر اساس علمی و مطابق با پروتکل­ های درمانی می­باشد ؟ . آیا مقدار پارامترها با توجه به نیاز بالینی هر بیمار و بطور اختصاصی تنظیم شده است ؟ . آیا پروفایل انتخاب شده از دستگاه دقیقا منطبق بر نیاز بیمار تنظیم شده است ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل هدف تعیین شده برای بیمار قابل دستیابی است ؟ . آیا بعد از اجرای پروفایل آسیب تاخیری برای بیمار بروز نخواهد کرد ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل و بعد از خاتمه آن ، اتفاقاتی که در بدن بیمار بروز نموده و سبب پیشامد تغییراتی در حالات فیزیولوژیکی  بدن بیمار خواهد شد احاطه دارید و از نظر علمی تشخیص بر آن گذاشته ­اید ؟ .

حال در پی درخواست همکاران و ضرورت نیاز به شناخت پروفایل­ ها ، سدیم مدولینگ مورد بحث قرر می­گیرد . اما تاکید می­شود باید همیشه پروفایلی مورد استفاده قرار گیرد ، که کم­ ضررترین و ایمن­ترین و کوتاه­ترین راه در راستای درمان دیالیز بیمار باشد ، و عارضه دراز مدتی را دامنگیر بیمار نکند و اجرای پروفایل نقشی در کاهش کفایت دیالیز بیمار نداشته باشد و برای جبران کفایت دیالیز زمان درمان دیالیز افزایش داده شود . مقاله ذیل از ترجمه مقاله  Sodium modeling  و با آدرس         Kidney international ,vol,58,supply.76(2000),pp.s-79-s-88  از  Helmut Mann and Siegfried Stiller     از دانشگاه  Medical Faculty and Technical University of Aachen Germany  می­باشد .

سدیم مدولینگ = عوارض جانبی خیلی شدید که توسط درمان همودیالیز بوسیله ایجاد تغییر در غلظت سدیم و بدنبال آن ، انتقال آب بین فضای داخل سلولی و فضای خارج سلولی و محتویات موجود مایع آنها بروز می­کند ، به دلیل عدم انتشار مناسب و مطمئن غلظت سدیم و بروز خطا تا 10 گرم در جابجائی سدیم کلراید ، که در هر جلسه دیالیز بروز می­کند . این عوارض جانبی بر اثر بروز خطا در تعادل سدیم رخ می­دهد . سدیم مدولینگ یک روش ساده ریاضی برای توصیف میزان جابجائی در بدن بر اثر بروز تغییرات در غلظت سدیم مایع خارج سلولی است . و این تغییرات بر اساس شرایط خاص فیزیولوژیکی سدیم و طبق نفوذپذیری مامبران­ها می­باشد . همچنین این کار عملکرد مکانیسم­ های متفاوت از سدیم و اسمولاریته تغییرات اوره را توضیح می­دهد . سدیم مدولینگ یک وسیله مفید برای به تصویر کشیدن آثار بروز تغییرات در غلظت سدیم و میزان الترافیلتراسیون در بالانس سدیم در طول جلسه درمان دیالیز است . اجرای پروفایل سدیم بکارگیری روشی برای اجتناب از بروز عوارض جانبی حین درمان همودیالیز بوسیله ایجاد تغییر در غلظت سدیم در محلول دیالیز حین اجرای درمان دیالیز است . بر اساس گزارشات درمانی انجام شده در اجرای پروفایل سدیم رضایت ­بخش نیستند و فقط شامل زمان کوتاهی در اکثرموارد  می­شود . اکثر مطالعات بروز بالانس مثبت سدیم همراه با کاهش هایپوتانسیون حین درمان دیالیز و کاهش کمتر میزان حجم خون بوده ، اما سبب بروز تشنگی و افزایش وزن     می­گردد . تا به امروز هیچ گونه مطالعات تائید شده مبنی بر کنترل مناسب سدیم انتشار نیافته است ، که بطور واضح مزایای طولانی این روش درمانی را در مقایسه با استفاده از روش یکنواخت غلظت سدیم محلول دیالیز را مورد تائید قرار دهد . بالانس سدیم و آب در بیماران آنوریک که تحت درمان متناوب همودیالیز قرار می­گیرند ، در مقایسه با رئوس موارد عملکرد طبیعی کلیه ، که در آنها دفع املاح و آب در طول روز بطور مداوم و مناسب در سطح وسیع انجام می­گردد ، متفاوت است . تمام سدیم و آبی که بیمار در حداقل دوز دریافت نموده باید در زمان کوتاه و فقط در طول ساعات کمتر در حین درمان دیالیز دفع شود . در نتیجه بروز تغییرات در سدیم و آب هرگز به روش طبیعی و سالم نمی­باشد و همراه با اتفاقاتی از قبیل عوارض جانبی معمول مانند کرامپ عضلانی – افت فشارخون – بروز تشنگی – سندوم عدم تعادل خواهد بود . این عوارض در رابطه با همودیالیز در دیالیز پریتونال معمول نیست . چون جابجائی سدیم و آب تقریبا بطور مداوم و یکنواخت انجام می­گیرد .

سدیم مدولینگ کوششی است که با استفاده از مدل ریاضی بر پایه گزارش فیزیولوژیکی و مقداری ساده­ سازی برای توصیف تبادل آب و سدیم بین محلول دیالیز و خون ، همانند جابجائی بین فضاهای مختلف بدن می­باشد . هدف از سدیم مدولینگ بهبود در درمان دیالیز بوسیله جلوگبری از بروز عوارض ناخواسته می­باشد . مفاهیم و مزایای احتمالی سدیم مدولینگ مورد بحث قرار خواهد گرفت .

عوارض جانبی ناشی از اسموتیک حین درمان دیالیز

کرامپ عضلانی = تقریبا در 20 درصد از جلسات درمان دیالیز ،  بیماران از کرامپ عضلانی رنج می­برند . آنها دردناک و در عملکرد عضلات ماهیچه ­های اسکلتی مخصوصا در اندام تحتانی دچار تاخیر می­شوند ، که ممکن است در انتهای جلسه درمان دیالیز بطور پیش­رونده اتفاق بیافتد . اکثرا گفته می­شود که در بیمارانی بروز می­کند که میزان الترافیلتراسیون آنها خیلی بالا بوده و به احتمال زیاد به میزان پائین­ تر از وزن خشک دیالیز می­شوند . مکانیسم کرامپ عضلانی ناشی از دیالیز کاملا مشخص نیست اما آنچه مشخص است ، این است که کرامپ عضلانی سریعا بعد از تزریق محلول هایپرتونیک از بین می­رود و معمولا سدیم کلراید 10 و یا 20 درصد و یا گلوگز 40 درصد مورد استفاده قرار می­گیرد ، و سدیم کلراید خیلی بیش از گلوگز موثر است . کرامپ عضلانی همچنین با انفوزیون 100 الی 300 سی­سی نرمال سالین تسکین پیدا می­کند .

هایپوتانسیون علامت­ دار = حین دیالیز با الترافیلتراسیون 1000 الی 3000سی سی فشار خون اکثر بیماران به میزان نرمال کاهش پیدا می­کند . با این اوصاف هایپوتانسیون علامت­دار در حدود 15 الی 50 درصد تمام جلسات دیالیز گزارش شده­است . اگر هیچ دلیلی مثل اختلال در عملکرد عضله قلب و یا عدم کارآیی سیستم عصبی خودکار وجود نداشته باشد ، این هایپوتانسیون موقعی اتفاق می­افتد که میزان حجم الترافیلتراسیون بیش از میزان حجم پرکنندگی حجم داخل عروقی می­باشد ، بنابراین هایپوتانسیون علامت­دار مواقعی می­تواند بروز کند که گفته می­شود بیمار هنوز به میزان وزن خشک نرسیده است . وزن خشک بیمار بطور کامل مشخص نمی­شود و آن توسط پزشک بر اساس علائم کلینیکی تعیین می­شود و ممکن است مقدار آن با وزن خشک فیزیولوژیکی فرق داشته باشد . حدس زده می­شود که انتقال مایع از فضای خارج سلولی به داخل فضای درون سلولی در بروز هایپوتانسیون علامت دار نقش داشته باشد ، هایپوتانسیون علامت­دار یک مشکل کلینیکی است که دائما سبب بروز ناراحتی در بیماران مخصوصا در بیماران کهنسال می­شود .

تشنگی = تشنگی و عطش بیش از حد در بین بیماران بیماران همودیالیز وجود داشته و بیماران از آن رنج می­برند و به عنوان عاملی برای از بین بردن تحمل بیمار بوده و سبب عدم رعایت محدودیت­های رژیمی غذائی تجویز شده توسط پزشکان می شود . تشنگی تحت شرایط تجربی زمانی که 5 درصد وزن بدن بوسیله از دست دادن آب بدن اتفاق می­افتد . تحریک کامل بروز تشنگی به موجب افزایش غلظت سدیم فضای بیرون سلولی و کاهش حجم مایع خارج سلولی انجام می­گیرد . کاهش همزمان حجم خارج سلولی (Ecv) و درون سلولی (Icv )  بزرگترین عامل برای بروز تشنگی است . تشنگی اغلب در بیماران همودیالیزی مستقیما بعد از پایان درمان همودیالیز اتفاق می­افتد . در چنین مواردی بیماران دیالیزی خیلی بیشتر از حد معمول قبل از شروع درمان دیالیز آب می­خورند . این بیماران اغلب تجربه افزایش وزن در بین دو دیالیز تا 8 لیتر را نیز تجربه می­کنند . شکی نیست که تشنگی با خوردن نمک بروز میکند و مواقعی به سبب افزایش سریع غلطت سدیم توسط دیالیز ایجاد می­شود . تعدادی از بیماران برای کاهش غلظت افزایش یافته سدیم بیش از نیاز خود آب می­خورند . دور باطل از آنجا شروع می­شود که بیماران با خوردن بیش از حد آب سبب کاهش غلظت سدیم خارج سلولی می­شوند که با انجام الترافیلتراسیون بیش از حد حجم ، میزان غلظت سدیم بعد از دیالیز افزایش یافته بود . بدتر شدن موضوع این است که با دریافت وریدی سدیم کلراید هایپرتونیک که اغلب در این مواقع به علت بروز کرامپ عضلانی به بیمار تزریق می­شود .

سندرم عدم تعادل = سندرم عدم تعادل اسموتیک از نظر کلینیکی با افزایش سردرد – حالت تهوع – فشارخون بالا – استفراغ و کرامپ مغزی در حین و یا زمان کمی بعد از دیالیز بروز می­کند . بعد از قطع درمان دیالیز علائم ممکن است تا 12 ساعت ادامه داشته باشد . ثبت مستمر تله ­متری الکتروآنسفالوگرام نشان می­دهد سندرم عدم تعادل اسموتیک زمانی اتفاق می­افتد که غلظت سدیم پلاسما بیش از 7میلی مول در لیتر کاهش پیدا می­کند . این سندرم به سبب انتقال مایع به درون فضای سلولی و از آن جمله مغز می­شود . هیچ شواهدی وجود ندارد سندرم عدم تعادل اسموتیک به سبب برداشت اوره باشد . این عوارض جانبی ناخواسته از درمان دیالیز ممکن است به علت برداشت آب هنگام دیالیز و بوسیله بروز تغییرات در اسمولاریتی و در نتیجه انتقال آب بین خون و محلول دیالیز و به همان نسبت مایع بین فضای داخل سلولی و فضای خارج سلولی که توسط درمان دیالیز انجام می­گیرد . مدل­های ریاضی از تغییرات اسموتیک و به دنبال آن انتقال آب می­تواند به  اجتناب از این عوارض جانبی ناخواسته کمک کند .

سدیم مدولینگ

مفروضات فیزیولوژیکی پایه = حدود 60 در صد از وزن بدن افراد از آب تشکیل شده است ، که در دو قسمت اصلی بدن پخش شده است تقریبا 65 درصد از کل وزن آب بدن (TBW) در فضای داخلی وجود دارد (ICV) و 35 درصد بقیه در فضای بیرون سلولی  (ECV) وجود دارد . فضای خارج سلولی شامل فضای بین سلولی ( 30 درصد از کل وزن بدن ) و آب پلاسما ( 7.5 درصد از TBW ) و آب نقل و انتقالات سلولی (2.5 درصد از TBW ) می­باشد .

فقط تفاوت کوچکی بین غلظت­ یون­های پلاسما و مایع بین سلولی به سبب غلظت پروتئین­های مختلف در داخل دو فضا وجود دارد . غلظت یونی در داخل حجم فضای سلولی و داخل فضای خارج سلولی کاملا از هم متفاوتند . در داخل مایع فضای داخل سلولی کاتیون غالب پتاسیم با غلظت  150mmol/Lدر حالی که غلظت سدیم فقط در حدود 5 تا 10 میلی مول در لیتر (mmol/L) می­باشد . آنیون­های اصلی فسفات ­های معدنی و پروتئین­ها هستند . در داخل فضای خارج سلولی کاتیون­ های اصلی  Na+ با غلظت  mmol/L 150  است و غلظت پتاسیم 5mmol/L  می­باشد و آنیون­های اصلی کلراید و بیکربنات هستند . و کاتیون­های دو ظرفیتی کلسیم و منیزیم در غلظت­های خیلی کم وجود دارند ( 1.5 و 2.5 میلی مول در لیتر) که به سادگی قابل چشم پوشی است . مجموع غلظت­های یونی در داخل فضای سلولی و خارج فضای سلولی باهم برابرند و مقدار غلظت اسموتیک در هر دو فضا در حدود 290mmol/L  می­باشد . غلظت اوره در بیماران همودیالیزی در حدود 10 الی 40 میلی مول در لیتر ارزیابی می­شود  و افزایش  کل غلظت اسمولاریتی در هر دو فضا قابل تصور است . اختلاف بزرگ غلظت سدیم و پتاسیم در فضای خارج سلولی و فضای داخل سلولی بوسیله انجام فعالیت انتقال فعال ( اکتیو ) و انواع نفوذ پذیری توسط مامبران  دیواره سلولی حفظ می شود . اکثر آنیون­های داخل سلولی از پروتئین­های چند ظرفیتی و فسفات­های معدنی تشکیل شده­اند . و دیواره سلولی برای این­ها غیرقابل نفوذ می­باشند . نفوذپذیری دیواره سلول به انتقال آب در مقایسه ، تقریبا دو برابر بیشتر نسبت به نفوذپذیری یونی می­باشد . بنابراین سلول­ها تعادل اسمزی خود را در هر انتقالی به وسیله انتقال آب سریعا جبران و تعادل اسمزی خود را تامین می­کند . جابجائی الکترولیت­ها بدون انتقال الکتریکی تامین می­شود . تعادل مقدار کاتیون­ها و آنیون­ها در مایع هر فضائی برقرار است و هر انتقالی از کاتیون­ها در سرتاسر دیواره سلول با جانجائی همان میزان آنیون ادامه می­یابد . انتقال فعال از Na+ و K+  به نسبت 1:1 می­باشد و بنابراین از نظر الکتریکی حاصل خنثی است . بر خلاف شرایط فیزیولوژیکی در بیماران همودیالیزی شرایط قبل از دیالیز با انباشت اوره به مقدار 20 ال 40 گرم ( 330 الی 660 میلی مول ) و آب بدن تا 8 لیتر ،   سدیم کلراید 5  تا 30 گرم – پتاسیم 40 الی 100 میلی مول – فسفات غیر ارگانیک 20 الی 40 میلی مول – و یون هیدروژن (H+ ) نسبت به کمبود بیکربنات  ( HCO3 ) از 100 الی 150 میلی مول در بیمار وجود دارد . این شرایط بیمار بوسیله انجام منظم و دائمی درمان همودیالیز تصحیح می­گردد . با به کاربردن دو اصل ، برابری اسمولاریتی و خنثی سازی الکتریکی دو جریان انتقال غلظت املاح در درون فضای داخل سلولی  ICV و فضای بیرون سلولی  ECV می تواند با استفاده از مدل ریاضی قابل شبیه سازی باشد . با انجام مشاوره­ های مهم میتوان از این مدل برای تعویض املاح و آب هنگام دیالیز نتیجه لازم را بدست آورد .

روش مدل دو استخر = بر اساس مطالب ذکر شده ، نتیجه جابجائی آب و املاح را میتوان بصورت ریاضی در روش دو استخر توصیف نمود . نتیجه کلینیکی را میتوان حتی در روش یک استخر نیز ترسیم نمود . مدل دو استخر ابتدا توضیح داده می­شود ، برای اینکه آن را بهتر میتوان با وضعیت ­های فیزیولوژی تطبیق داد . بحث قبلی که مفروضات اساسی از دو استخر از حجم داخل سلولی و خارج سلولی با غلظت­هائی از املاح را نشان داد . در فرض ذیل در جابجائی اولیه از اوره – Na+ و K+  از ایجاد تعادل همانطور که جابجائی انجام می­گیرد : 1 = غلظت اوره در حجم خارج سلولی 5 میلی مول در لیتر کمتر از غلظت در حجم داخل سلولی است . این شرایط به عنوان نمونه در دیالیزاستاندارد وجود ندارد .از آنجا که غلظت اوره معمولا کمتر از حدود 2 میلی مول در لیتر بوده و همانطور غلظت سدیم نمی­تواند در زمان کوتاه در دسترس قرار گیرد . با این اوصاف احتمال تاثیر چنین تغییرات از اهمیت بالینی برخوردار است و میتوان در استفاده از مدل تخمین زده شود . در هر مورد تعادل بین فضاها در دو مرحله اتفاق می­افتد ، برای اینکه ضریب انتقال توده­ای به اشکال مختلف در مورد آب و سدیم در طول مامبران سلولی در بحث قبلی توضیح داده شده­است  ، انتقال ضرایب مختلف انتقال توده­ای که انجام می­شود ، زمان­های ذیل برای رسیدن به تعادل نیاز دارد : 30 ثانیه برای تعادل اسمزی ، چون نفوذپذیری بالا برای عبور آب در دیواره سلولی وجود دارد – 20 دقیقه برای تعادل اوره و بیش از 10 ساعت برای ایجاد تعادل در میزان غلظت ­های بین فضای داخل سلولی و فضای بیرون سلولی زمان نیاز دارد . نیروی عظیمی از این جابجائی وسیع می­تواند از این اوضاع جدید حاصل از اسمزی و تعادل همراه به وجود آید . بعد از این اتفاق و کاهش غلظت اوره در داخل فضای خارج سلولی ، تعادل اسمزی در مرحله اول به مقدار 1.1 درصد کاهش پیدا می­کند . در مرحله دوم تعادل غلظت اوره بعد از حدود 20 دقیقه و با جذب حجمی از آب به طور کامل از بین میرود . به عبارتی دیگر بعد از بروز کاهش در میزان سدیم در داخل خارج سلولی به مقدار 5 میلی مول در لیتر ، فشار حاصل از اسمزی سبب کاهش به میزان 2.25 درصد خواهد شد و بروز افزایش در غلظت سدیم به مقدار 3 میلی مول در لیتر خواهد بود . بالانس مجدد غلظت سدیم به بیش از 10 ساعت نیاز دارد ، اما تقریبا هیچ تاثیری در حجم مایع خارج سلولی ندارد . چنین تغییراتی در عمل دیالیز حدود یکساعت زمان نیاز دارد ، برای اینکه زمان به علت انجام کلیرنس توسط صافی محدود می­شود . و این بدان معنی است که تعادل اسمزی همیشه در جریان دیالیز ادامه دارد و اینکه فقط تعادل املاح بعد از اتمام درمان دیالیز بدست خواهد آمد . و آن منجر به انتقال حجم بیشتر نخواهد شد ، با این حال اگر میزان سدیم فضای بیرون سلولی به میزان 5 میلی مول در لیتر کاهش پیدا کرد و تعادل اسمزی برقرار گردید ، حجم فضای خارج سلولی تا 6 درصد کاهش پیدا خواهد کرد . افزایش غلظت سدیم خارج سلولی سبب افزایش حجم خارج سلولی خواهد شد . این روش به جابجائی حجم به عنوان برداشت مقداری از املاح است : برای انتقال هر 100 میلی مول از سدیم و پتاسیم و اوره توسط دیفوزیون ، این روش میزان جابجائی حجم ایجاد شده توسط سدیم 430 میلی لیتر ( از فضای خارج سلولی بطرف فضای داخل سلولی ) ، توسط پتاسیم را 270 میلی لیتر در جهت مخالف ( از فضای داخل سلولی به طرف فضای خارج سلولی ) و توسط اوره را صفر تعیین می­کند . این نتایج تسلط سدیم را با توجه به تولید تغییر حجم را نشان می­دهد . اما همچنین تاثیر پتاسیم نیز ناچیز نیست . برداشت به همراه مایع توسط الترافیلتراسیون سبب جابجائی حجم نمی­شود ، برای اینکه آن تاثیری روی جریان ( غلظت املاح ) بیرون سلولی ندارد .

 

ادامه مطلب در قسمت بعدی

;کنترل فسفات در دیالیز - بخش سوم

کنترل فسفات در دیالیز

بخش سوم

مقرون به صرفه بودن بایندرهای بدون کلسیم = دستورالعمل­های صادره از KDIGO توصیه می­نماید : که محدود نمودن استفاده از بایندرهای مبتنی بر کلسیم را در افراد مبتلاء به هایپر کلسمی مداوم و یا مکرر یا کلسیفیکاسیون شریانی یا هر دو ، اعلام می­دارد ، این توصیه توسط بررسی­های انجام شده در سال 2011 توسط   Cochrane اعلام گردید ، و نشان می­دهد که داده­ های کافی برای اثبات برتری نسبی عوامل غیر کالسمی جدید نسب به بایندرهای فسفر حاوی کلسیم از بابت بروزعوارض مانند مرگ و میر ناشی از موارد اعلام شده قلبی عروقی در بیماران کلیوی وجود ندارد . در این بررسی با 60 مورد مطالعه کنترل شده که با شرکت تعداد 7631 بیمار در رابطه با مقایسه فسفات بایندرها با دارونما ( Placebo )  انجام شد ، نتایج بالا بدست آمد . کاهش قابل توجهی در مرگ و میر در کلیه موارد ( ده مورد مطالعه با شرکت 3079 شرکت کننده ) در مقایسه با درمان با سولامر هیدرو کلراید در مقابل درمان با عوامل مبتنی بر کلسیم وجود نداشت . کاهش قابل توجهی در میزان فسفر ( 16 مطالعه با 3126 شرکت کننده ) و میزان هورمون پاراتیروئید (12 مطالعه با شرکت 2551 شرکت کننده ) وجود داشت . اما افزایش قابل توجهی در مورد ریسک کلسی­ امیا ( 12 مطالعه و نعداد 1144 شرکت کننده ) با نمک­های کلسیم در مقایسه با سولامر هیدروکلراید وجود داشت .  افزایش قابل توجهی در مورد ریسک بروز عوارض جانبی با سولامر هیدروکلراید در مقایسه با نمک­ های کلسیم وجود داشت ( 5 مورد مطالعه با 498 شرکت کننده ) . در مقایسه با عوامل مبتنی بر کلسیم ، لانتانیم به طور قابل توجهی کلسیم سرم را کاهش داد ( دو مطالعه با 122 شرکت کننده ) ، اما میزان میزان فسفر سرم را کاهش نداد . تاثیر استات کلسیم از نظر بیوشیمی شبیه کربنات کلسیم بود . اگرچه بر اساس روش­های شناختی بدون نقص بود ، اما این بررسی نمی­تواند نکاتی خاصی را که از تجزیه و تحلیل دقیق مطالعلت منتشر شده ، همانطوری که در بالای این مقاله به آن اشاره شده است  را بدست آورد . علاوه بر این ، مدت پیگیری مطالعات موجود ممکن است برای نشان دادن اثر کلسیفیکاسیون عروقی بر مرگ و میر و حوادث قلبی عروقی بسیار کوتاه باشد .

میزان دوز بایندرهای مبتنی بر کلسیم نیز توسط  Nananeethan  و همکاران مورد توجه قرار نگرفته است ، این امر بطور ویژه مهم است ، زیرا کلسیفیکاسیون عروقی زمانی که تعادل مثبت کلسیم با دوزهای بالاتری از بایندرهای مبتنی بر کلسیم برقرار شود ، محتمل ­تر است و بروز میکند ، بایندرهای بدون کلسیم موثر هستند و ممکن است مزایای بیشتری داشته باشند . مسئله اصلی این است که استفاده گسترده از آنها هزینه­ های قابل توجهی را به بیمار تحمیل می­کنند . بر اساس داده­ هائی در مورد بستری بیماران در مطالعه DCOR ، مقرون به صرفه بودن در بیماران تحت درمان با سولامر در مقایسه با بیماران تحت درمان با کلسیم مورد بررسی قرار گرفت ، 75 بیمار هزینه­ های درمانی و مراقبتی در کل بیماران بستری و سرپائی با امکانات پرستاری ماهر و سایر هزینه­ ها ، در حالی که شامل هزینه ­های سولامر و کلسیم بایندر می­شود مورد ارزیابی قرار گرفت . هزینه-های درمانی و مراقبتی برای شرکت کنندکان تحت درمان با سولامر کمتر از شرکت کنندکان تحت درمان با کلسیم بود ، اما پس از گنجاندن هزینه بایندرهای فسفات ، هزینه ها برای بیماران تحت درمان با کلسیم کمتر از بیماران تحت درمان با سولامر بود .( تفاوت 25 دلار برای هر عضو در هر ماه با استفاده از هزینه خرید عمده فروشی ) . اینکه آیا بایندرهای بدون کلسیم مقرون به صرفه هستند هنوز یک سئوال باز میباشد ، اما از نظر ما در صورت شک ، مطمئن ­ترین گزینه برای بیمار باید ترجیح داده شود ، تا زمانی که مطالعلت انجام شده به درستی نشان دهند که بایندرهای مبتنی بر کلسیم با دوز بالا بی ضرر هستند .

درمان ترکیبی با بایندرهای فسفات ، ویتامین D و یا کلسی میمتیک­ها = درمان ترکیبی بایندرهای حاوی کلسیم و ویتامین D فعال ممکن است باعث جذب کلسیم و فسفر از طریق روده شود و احتمالا منجر به هایپر کلسمی و کنترل دشوارتر فسفر می­شود . مطالعات تجربی نشان دادند که به نظر می­رسد باریکالستیول بر روی گیرنده­ های ویتامین D پاراتیروئید اثر انتخابی دارد و به آن اجازه می­دهد تا اثرات مفیدی بر ترشح PTH بدون افزایش محتوای گیرنده ویتامین D روده و افزایش خطر هیپر کلسمی داشته باشد . استفاده از کلسی میمتیک­ ها ممکن است با کاهش کلسیم سرم همراه باشد ( اما نه لزوما کاهش تعادل کلسیم ) .  پس از شروع درمان با کلسی میمتیک ­ها برای هایپرتیروئیدیسم ثانویه ، کاهش اولیه میزان فسفر ممکن است به دلیل جابجائی فسفر به سمت استخوان به دلیل کاهش میزان PTH به جای تاثیر بر انتقال فسفر روده باشد .

مدیریت رژیم غذائی = فسفر از طریق غذا و نوشیدنی­ها وارد بدن می­شود . جذب روده­ای فسفر از طریق یک مکانیسم همزمان برای انتقال دهنده­ های سدیم / فسفات ( Na/Pi ) انجام می­شود . حدود 60 درصد از فسفر دریافتی از رژیم غذائی به صورت فسفر معدنی جذب می­شود و در صورت وجود میزان بالای کلسیتریول در گردش این میزان تا 80 درصد افزایش می­یابد .    میزان فسفر رژیم غذائی تابعی از میزان فسفر موجوددر داخل رژیم غذائی و نحوه تهیه غذا است . فسفر به عنوان یک جزء طبیعی غذا به عنوان ترکیبی از فسفو پروتئین – فسفو لیپیدها – آدنوزین تری فسفات – آدنوذین دی فسفات – اسید دزوکسی ریبونوکلئیک – اسید ریبونوکلئیک و یا به عنوان نمک­ های فسفر غیر آلی وجود دارد . مورد بعدی ممکن است در غذاها و همچنین توسط افزودنی­ها به غذاها که به دلیل تجاری و تکنولوژیکی در طی فرآوری مواد غذائی بطور صنعتی افزوده می­شود ، وجود دارد . علاوه بر این محتوای فسفر غذاها را می­توان با تهیه و یا پخت غذای خانگی تغییر داد . غذاهای غنی از پروتئین منابع اصلی فسفر در رژیم غذائی بصورت داخل مواد غذائی و آزاد وجود دارد و میزان فسفر با میزان پروتئین نسبت مستقیم دارد . معادلاتی وجود دارد که نسبت میزان فسفر و پروتئین موجود در رژیم غذائی را مشخص می­کند . شناخته­ شده ­ترین معادلات مربوط به   Smetana و  Boaz  است . که اعتبار آن در گروهی متشکل از 260 مورد در افراد ایتالیائی مورد تائید قرار گرفته است .         (dietry P(mg) = 101/9 + 12/93 × dietary protein in g )              با این حال این رابطه ظاهرا غیرقابل اجتناب و ثابت بین محتوای فسفر موجود در رژیم غذائی را می­توان با آموزش و اطلاعات در مورد اتنخاب نوع غذا و فرآوری و پخت و پز غذا در خانه اصلاح کرد . تا آنجا که به محتوای فسفر در گروه­های عمده غذاهای طبیعی مربوط می­شود . بیشترین مقدار فسفر در پنیر یافت می­شود ( تا 700 میلی گرم در 100 گرم پنیر ) زرده تخم مرغ (586 میلی گرم در 100 گرم ) گوشت قرمز و یا ماهی ( 290 – 770 میلی گرم در 100 گرم ) میزان فسفر در حبوبات ( از 300 گرم تا 590 میلی گرم متغییر است و در غلات از120 تا 360 میلی گرم در 100 گرم .

فسفر در غذاها عمدتا به صورت فسفر معدنی وجود دارد . در حالیکه سهم پروتئین­ ها در حدود 40 درصد در درون فسفوپروتئین­ها و فسفولیپیدها وجود دارد . میزان خالص جذب فسفر در روده از رژیم غذائی بطور متوسط 60 در صد می­باشد از نظر دسترسی زیستی در مورد فسفر بستگی به میزان قابلیت هضم غذا و حضور ترکیبات که می­توانند جذب فسفر را مهار کنند ، بستگی دارد ( مانند کلسیم – منیزیم – آلومینیوم ) و یا میزان فعالیت رسپتورهای ویتامین D در دستگاه گوارش می­باشد . فسفر موجود در غذاهائی با منشاء حیوانی بیشتر از مواد غذائی با منشاء گیاهی می­باشد . فسفر اولی به صورت نمکهای معدنی یا به عنوان بخشی از ترکیبات عالی وجود دارد که توسط هیدرولازها در طول روده جدا شده و فسفر معدنی آزاد می­کند که در نهایت جذب بدن می­شود . منشاء بعدی به مقدار زیادی به شکل فیتات وجود دارد  (phytate ) . فیتات­ ها عمدتا در غلات و حبوبات یافت می­شوند ، جائی که در دانه­ ها و قسمت فیبری متمرکز می­شوند . به همین دلیل است که آنها در محصولات غلات کامل و تقریبا در محصولات تصفیه شده وجود ندارند . در انسان آنزیم فیتاز عمل نمی­کند و بنابراین فیتات فلور طبیعی روده و یا واکنشهای هیدرولیز بدون عمل آنزیمی رخ می­دهد و همین عمل منجر به کاهش فسفر موجود طبیعی در منشاء گیاهی می­شود و میزان باقی زیر 50 در صد می­باشد . در واقع بیماران دیالیزی باید مصرف فسفررا با وجود افزایش تقاضا برای تامین پروتئین محدود کنند . با عبارت دیگر بیماران دیالیزی باید مصرف فسفر را بدون کاهش پروتئین دریافتی خود محدود کنند . استفاده از ترکیب مواد غذائی که شامل داده ­هائی در مورد محتوای فسفر موجود در هر گرم پروتئین است که ممکن است برای بیمار و کارکنان دیالیز از جمله متخصصین تغذیه مفید باشد . به عنوان یک نمونه معمولی ، تخم مرغ را می­توان مثال زد ، زرده تخم مرغ حاوی بیشترین فسفر ( عمتا به صورت فسفو لیپید ) با مدار کمی پروتئین است ، در حالی که سفیده تخم مرغ حاوی پروتئین ( 3.7 گرم برای سفیده یک تخم مرغ ) و تقریبا بدون فسفر می­باشد . بنا براین سفیده تخم مرغ منبع پروتئین با ارزش بیولوژیکی بالا و تقریبا عاری از فسفر است . بنابراین اجرای دستوالعمل­ هائی که شامل استفاده یا افزودن سفیده تخم مرغ می شود ، وامکان شکستن رابطه مثبت بین پروتئین و فسفر را فراهم می­کند و سبب افزایش میزان مصرف پروتئین و محدودیت فسفر شود .

تغییرات میزان فسفر توسط فرآوری محصولات صنعتی = نگهدارنده موا غذائی ، امروزه غذا و نوشیدنی­ها در مکان­هائی دور از محل تولید نگهداری و یا مدت طولانی پس از تولید مصرف می­شوند . در هر صورت محصولات باید ویژکی ایمنی و طعم را حفظ کند ، از این رو افزودن مواد نگهدارنده به دلیل تغییرات مدرن در چرخه تولید ، توزیع و مصرف مواد غذائی یک نیاز تکنولوژیکی است . افزودنی­ها به هر مواد غذائی گفته می­شود که به طور معمول به خودی خود به عنوان یک عنصر مشخص غذا مصرف نمی­شوند و به طور عمده برای نیازهای تکنولوژیکی در تولید – فرآوری – آماده ­سازی – بسته ­بندی – حمل و نقل یا نگهداری مواد غذائی به غذا افزوده می­شود . افزودنی­های غذائی ممکن است به خودی خود یا به عنوان مشتقات به اجزاء مستقیم و یا غیر مستقیم غذا تبدیل شوند . مقرات جامعه اروپا تعهدی را برای گزارش وجود نمکهای فسفر و یا پلی فسفات ­ها بر روی برچسب مواد غذائی ارائه می­کند ، اما مقادیر آنها الزامی نیست .مصرف کنندگان می­توانند مواد نگهدارنده را در برچسب مواد غذائی ( در لیست مواد تشکیل دهنده ) به عنوان نام کامل و یا “ E “  اولیه پیدا کنند و به دنبال آن عددی که هر ماده را متمایز می­کند ، بیابند . فسفر جزء اصلی بسیاری از افزودنی­ها ( اسید فسفریک – فسفات­ها – پلی فسفات­ها ) در غذاهای فرآوری شده است . افزودنی­های حاوی فسفر به عنوان تنظیم کننده اسیدیته ( E338 – E343 ) و به عنوان امولسیفایر و غلیظ کننده  ( E442-E450-E452-E544-E545) استفاده می­شوند . آنها توسط فرآوری صنایع غذائی برای اهداف بسیاری استفاده می­شوند . برای گسترش حفاظت – افزایش رنگ – افزایش طعم – حفظ رطوبت – میزان جذب روده­ای آن را به 100 در صد میرساند . بار مشتق شده از فسفر معدنی در افزودنی­های غذائی به طور نامتناسبی در مقایسه با درصد فسفر طبیعی بالا است . برای یک رژیم غذائی معمولی امریکائی میزان فسفر همراه مواد نگهدارنده مواد غذائی ، بطور چشمگیری از حدود 470 میلی گرم در روز در سال 1990 به حدود 1000 میلی گرم در روزدر مواد غذائی معمول افزایش یافت . افزودنی­ های محتوی مواد غذئی بطور معمول از مواد ارزان و با کیفیت پائین در مقایسه با محصولات تازه تهیه می­گردد . از این رو طبق تحقیقات اخیر بخش­ های فقیرتر جمعیت در معرض بیشترین خطر میزان اضافی فسفر موجود در افزودنی­ ها هستند .

 ایجاد تغییرات در میزان فسفر دریافتی با تهیه مواد غذائی در منزل ، پخت و پز در منزل = هنگام در نظر گرفتن ترکیبات غذاهای طبیعی و مواد غذائی فرآوری شده ، محتوی مواد غذائی به طور کلی به عنوان مقدار ماده مغذی خاص در 100 گرم غذای نپخته خوراکی نامیده می­شود . با این حال بسیاری از غذاها پس از پختن مصرف می­شوند و این می­تواند محتوای فسفر واقعی متفاوتی را در غذا ایجاد کند . در بین روش­های مختلف پخت غذا ، جوشاندن می­تواند میزان فسفر غذا و همپنین میزان سدیم – پتاسیم و کلسیم و غیره را چه در غذاهای گیاهی و چه در غذاهای حیوانی کاهش دهد . پس از خیساندن طولانی مدت در آب کاهش قابل توجهی در میزان فسفر مواد غذائی رخ میدهد . میانگین کاهش برای سبزیجات 51 در صد بود و در مورد حبوبات 48 در صد و گوشت 38 در صد تا 70 درصد و پنیر 19 در صد کاهش می­دهد . اما این نوع روش به دلیل زمان­بر بودن و کاهش طعم و مزه مواد غذائی مختلف مورد پذیرش بیماران قرار نمی­گیرد . جوشاندن روش موثر دیگری برای کاهش فسفر است . از دست دادن مواد معدنی به مقدار مایع مورد استفاده برای جوشاندن و همچنین به زمان و درجه خرد شدن غذا بستگی دارد . جوشاندن گوشت باعث کاهش فسفر نسبت به محتوای پروتئین می شود ، بنابراین این روش راه دیگری برای شکستن رابطه مثبت بین پروتئین رژیم غذائی و دریافت میزان فسفر است .

مدیریت میزان فسفر رژیم غذائی در عمل بالینی = نباز به آموزش در بیماران دیالیزی در مورد رژیم غذائی به تنهائی قادر به کنترل تعادل فسفر نیست ، زیرا نیاز بیمار به پروتئین بالاست ، اماهنوز هم می­توان کارهای زیادی برای محدود کردن فسفر رژیم غذائی و افزایش کارآئی بایندرهای فسفر روده­ای انجام داد . در واقع حتی دوز بالای مواد بایندر فسفات می­تواند جذب 200 تا 300 میلی گرم غذائی را مسدود کند ، در حالی که مصرف کنترل نشده فسفر رژیمی به راحتی می­تواند بر 1000 تا 1500 میلی گرم در روز غلبه کند . همه این ملاحظات کاملا واضح به نظر می رسند ، اما هنوز تا حدو زیادی نادیده گرفته می­شوند . درمقایسه خانه درجه خاصی از نیهیلیسم در رابطه با مشاوره غذائی و تغذیه وجود دارد . از این رو نیاز به کنترل و محدود کردن مصرف موثر فسفر برای کاهش بار خاص فسفر به بدن و امکان درمان موفقیت آمیز بایندرهای فسفات ضروری است .  آموزش در مورد منابع غذائی فسفر و در مورد روش­ها و انتخاب آنها که اجازه می­دهد تا جذب خالص و موثر روده در مورد فسفر را کاهش دهد . بنابراین برای کنترل صحیح و ایمن و موثر و کم هزینه ­تر بار اضافی فسفر و مدیریت بهینه آن برای کنترل بیماریهای کلیوی  (CKD) و بیماریهای استخوان  (MBD) ضروری است ، افزایش آموزش و ارائه بهتر اطلاعات به پرستاران و بیماران می­تواند کنترل موثرتر رژیم غذائی ، کاهش هزینه ­ها و بهبود کیفیت مراقبت از بیماران همودیالیزی را تسهیل کند . و در کاستن میزان فسفر در بیماران CKD مبتلاء به هایپر فسفاتمی موثر باشد . علاوه بر این تطابق ناکافی دوز فسفات بایندر و افزایش میزان فسفر غذا ممکن است دلیلی برای شکست کنترل تعادل فسفر باشد . بنابراین تنظیم فردی دوز فسفات بایندر در رابطه با محتوای تخمینی فسفر وعده غذائی ، می­تواند به طور قابل توجهی مدیریت هایپر فسفاتمی را بهبود بخشد .

نتیجه = محدودیت در دسترس بودن امکانات دیالیز ، طولانی نشدن زمان و همچنین عدم تمایل بیمار ، همگی مانع استفاده از برنامه­ های دیالیز خارج از بدن با حجم بالا ، به ویژه به دلیل مسائل لجستیگی و هزینه­ های بیشتر می­شود . این موارد به نوبه خود از ایجاد تعادل موثر بین میزان ورودی فسفر به بدن و میزان خروجی فسفر در همودیالیز جلوگیری می­کند . دیالیز صفاقی جایگزین خوبی است ، اگرچه مشکلات در کنترل فسفر در بیماران دیالیز صفاقی نیز رایج است . هایپرفسفاتمی ممکن است تا حدی با استفاده از تکنیک ­های HDF محدود شود . استفاده از پروتکل ­های دیالیز روزانه و طولانی مدت دیالیز با در نظر گرفتن مدت زمان جلسات درمانی در غلبه بر چالش بسیار مهم است .

با استفاده از رژیم غذائی دیالیز معمولی سه بار در هفته ، استفاده از بایندرهای روده­ای فسفر در بیماران دیالیزی که تغذیه خوبی دارند تا حدور زیادی مورد نیاز است ، اما اگر میزان فسفر رژیم غذائی کنترل نشده باشد ، ظرفیت و کارآئی محدودی دارند ، محدودیت دریافت فسفر در رژیم غذائی نیز ضروری است .

در یک رژیم غذائی مخلوط آزاد ، میزان فسفر موجود مستقیما با دریافت پروتئین­ ها ارتباط دارد . بنابراین غذاهای غنی از پروتئین ، که منبع اصلی فسفر هستند ، مشکل بزرگی را برای بیماران دیالیزی که به رژِیم غذائی پرپروتئین نیاز دارند ، نشان می­دهد . سهم جذب فسفر در روده حدود 60 درصد به طور متوسط برای فسفر و برای منشاء گیاهی بسیار ناچیز است ( به شکل فیتات ) ، در حالی که برای فسفر یا پلی فسفات­ های موجود در افزودنی­­های غذائی به میزان حداکثری ( 100 درصد) میباشد ، دوما نشان دهنده میزان خطرناک فسفر می­باشد ، زیرا آنها به سختی توسط بیماران تشخیص داده می­شوند و بطور گسترده در تغذیه مدرن به ویژه در مواد غذائی ارزان مورد استفاده قرار می­گیرند .

یک رویکرد ساده و موثر برای کاهش میزان فسفر رژیم غذائی بدون کاهش پروتئین آموزش به بیماران در مورد پرهیز از خوردن غذاهای سرشار از فسفر مانند : پنیر – زرده تخم مرغ – آجیل و غذاهای فرآوری شده حاوی افزودنی­های غنی از فسفر است . علاوه بر اینها ، آنها باید ترجیحا از جوشاندن ( که کاهش محتوای سدیم و پتاسیم نیز می­شود ) نسبت به سایر روشهای پخت و پز استفاده کنند . همکاری متخصصین رژیم غذائی برای آموزش تغذیه ، کمک به بیمار در انتخاب نوع غذا و ترویج پایبندی موثر به قوانین رژیم غذائی موثر است ، که همگی جنبه­های حیاتی یک رویکرد یک پارچه به CKD و MBD را ضروری نشان می­دهد .

 

کنترل فسفات در دیالیز - 2

کنترل فسفات در دیالیز

بخش دوم

 

دیالیز صفاقی = از نظر اثر بخشی و ارائه سطح بالائی از حمایت توسط پرده صفاق ، دیالیز صفاقی ممکن است به عنوان شکلی از دیالیز طولانی مدت در نظر گرفته شود ، مزایای بالای کیفیت زندگی بهتر را به ویژه در هنگام استفاده از روش­های اتوماتیک که با هزینه بسیار کمتری ارائه می­کند . بازده حذف فسفر توسط دیالیز صفاقی به ویژه در بیماران آنوریک به عنوان یک پارامتر مرجع بسیار مهم نشان داده شده است . پاکسازی فسفر ممکن است به 40 لیتر در هفته در سطح بدنی 1.73 مترمربع برسد . که مشابه میزان بدست آمده برای کراتنین می­باشد . در این وضعیت وجود فسفات اوریا در بیمارانی که برون دهی ادراری آنها حفظ شده ، نقش مثبتی دارد . حذف کل فسفر به شدت با پارامترهای باقیمانده عملکرد کلیوی مرتبط است . اما از نظر محاسبه KT/V کلیرنس اوره و کراتنین در دیالیز صفاقی فرق دارد . هیچ ارتباطی بین پاکساری فسفر و الترافیلتراسیون خالص نشان داده نشده است . انتقال دهنده ­های آهسته تحت دیالیز صفاقی مستمر متحرک  (CAPD) کلیرنس فسفر بالائی را از خود نشان دادند . هایپر فسفاتمی به طور قابل توجهی با تعداد سیکل ­های دیالیز صفاقی خودکار (APD) و مدت کوتاه-تر درمان دیالیز شبانه ، با زمان  توقف ناکافی سیکل­ها مرتبط بوده است . در بیماران هایپر فسفاتمی و یا بیماران آنوریک تصمیم برای اجرای دیالیز صفاقی باید براساس مختصات انتقال فسفر در صفاق بیمار تصمیم ­گیری شود نه بر اساس KT/V در مورد اوره و کراتنین . افزایش زمان توقف­ ها و یا انتقال در CAPD ممکن است در مرحله­بندی اهداف در بهبود مدیریت فسفر در بیمارانی که کنترل ناکافی در APD دارند ، نشان داده شود . ملاحظات جالبی در مورد تصفیه بهینه­ تر فسفر با دیالیز صفاقی، اخیرا پیشنهاد شده است و نیاز به مطالعات بیشتری دارد . اما اگر غشای صفاقی بسیار کارآمد و زمان ماندن کافی مایع را در نظر بگیریم ، همانطور که با روش APD شبانه اتفاق می­افتاد ،بیماران تحت دیالیز صفاقی ممکن است برای کنترل بهتر فسفر به نتیجه مطلوبی دست یابند .

فسفات باندرهای روده = بایندرهای فسفات روده­ای اغلب برای کنترل سطح فسفر سرم در بیماران CKD تجویز می­شود ،از آنجائیکه برداشت توسط دیالیز و محدودیت فسفر در رژیم غذائی ، اغلب برای رسیدن به کنترل کافی فسفر در بیماران هایپرفسفاتمی کافی نیست . چندین بایندر فسفات در دسترس وجود دارد که با مکانیسم ­های متفاوتی عمل می­کنند . آنها را می­توان با ویژگی­ های شیمیائی خود تحت عنوان ترکیبات آلومینیوم – بایندرهای محتوی کلسیم – یا ترکیبات بدون آلومینیوم و کلسیم طبقه بندی نمود . ویژگی­های اصلی بایندرهای فسفر که معمولا در درمان­های بالینی مورد استفاده قرار می­­گیرند . در جدول شماره 2 نشان داده شده است .

جدول- 2 فسفات بایندرهای مورد استفاده در بیماران همدیالیز : خلاصه­ای از عملکرد – مزایا و عوارض جانبی.

نام	ترکیب شیمیائی	میزان کارآیی (RPBC)	عوارض
ئیدروگسیدآلومینیوم آاومینیوم کربنات	آلومینیوم =	1.5 – ارزان و خیلی موثر 1.7	آنسفالوپاتی – بیماری­آدینامیک استخوان – آنمیا – میوپاتی عضلات مرکزی
کلسیم کربنات	کربنات کلسیم – 500mg (عنصرکلسیم40درصد200میلی گرم)	1 – موثر و ارزان	عوارض گوارشی – به میزان20درصد(حالت تهوع- استفراغ – اسهال – یبوست)- هایپرکلسمیا16%کلسیفیکاسیون عروقی
کلسیم استات (phoslo)	کلسیم استات667 میلی گرم(عنصر25درصد-169میلی­گرم	1 – موثر - ارزان	عوارض گوارشی 20درصد (حالت تهوع - استفراغ – اسهال – یبوست)-هایپرکالسمی 17درصد(کلسیفیکاسیون عروقی)
کلسیم استات و کربنات منیزیم (osvaren)	کلسیم استات 435میلی گرم و منیزیم کربنات 235میلی گرم (عنصرکلسیم110میلی­گرم)	1 و 1.3 – موثر -  هایپرکاسمیا کمتر از سایرکلسیم بایندرها – جلوگیری از کلسیفیکاسیون عروقی	عوارض گوارشی ( حالت تهوع- اسهال 3.6 درصد ) و اسپاسم عضلانی (1.7 درصد ) و هایپر منیزمی (2.1 درصد )
Sevelamer hydrochloride (Renegel)	Anion-exchange resin - 800mg	./75 – موثر – بدون آثار کلاسیک(کاهش کلسترول و اوریک اسید و دارای آثار ضد التهابی	عوارض گوارشی 30 درصد ( حالت تهوع – استفراغ – اسهال – یبوست ) اسیدوز متابولیک – گران
Cevelamer corbonate (renvela)	Anion-exchange resin      800 و 2400 میلی گرم	75 درصد – موثر – عدم و یا کاهش اسیدوز متابولیک در مقابل سولامر هیدروکلراید	عوارض گوارشی کمتر از سولامر هیدروکلراید 20 درصد ( حالت تهوع – استفراغ – اسهال – یبوست ) - گران
Lanthanum carbonate (fosrenol - foznol)	Lanthanum 250/500/750/1000 mg	2 – موثر- شواهدی از مسمومیت استخوانی وجود ندارد – تحمل بهتر با قرص­های روزانه کمتر	علائم گوارش 10 درصد – خالت تهوع – استفراغ – اسهال – یبوست ) به ندرت سردرد – هایپوتانسیون – سرگیجه – درد عضلانی – گران قیمت

 

یادداشت = گزارشات بر اساس داده­های موجود در مطالعات کنترل شده منتشر شده و فراوانی شایعترین عوارض جانبی با معیار بیماران مبتلاء گزارش شده است .

اختصارات =    RPBC = Relative phosphate Binding Coefficient    ( ضریب اتصال نسبی فسفات )

فسفات بایندر مبتنی بر آلومینیوم = بایندهای مبتنی بر آلومینیوم در گذشته تا حدود زیادی برای کنترل هیپر فسفاتمی مورد استفاده قرار گرفته­اند . اگرچه بسیار موثر است ، اما استفاده طولانی مدت از آنها به دلیل عوارض جانبی قابل توجه توسط دستوالعمل­ های بهبود پیامدهای جهانی بیماران کلیوی (KDIGO) توصیه نمی­شود . در واقع تجمع آلومینیوم در استخوان و بافت­ های مغزی نشان داده شده که منجر به بروز علائم سمی می­شود ، که به عنوان استئومالاسی و آنسفالوپاتی ناشی از آلومینیوم شناخته می­شود .  به این دلیل بایندرهای آلومینیومی با بایندهای مبتنی بر کلسیم و بدون کلسیم جایگزین شده ­اند . گرچه در بعضی از کشورها هنوز درتعداد قابل توجهی از بیماران از آنها استفاده می­شود . در یک مطالعه مقطعی که بین سالهای 2002 تا 2007 در بیماران دیالیز صفاقی انجام شد ، داده ­های مربوط به استفاده از بایندرهای فسفر از 369 بیمار بدست آمد . 36 بیمار از 327 بیمار (6.88 درصد) که فسفات بایندر استفاده می­کردند ، درمان ترکیبی بسیار رایج بود . 49 در صد از بیماران کربنات کلسیم دریافت می­کردند – و 35.5 در صد  sevslamer  - بایندرهای حاوی منیزیم 29.5 درصد – و 31.4 درصد با کمال تعجب باندر مبتنی بر آلومینیوم . اگرچه شدیدترین موارد مسمومیت با آلومینیوم در گذشته ناشی از آب تصفیه نشده در مایع دیالیز بود ، اما جذب روده­ای آلومینیوم به اثبات رسیده است و در دسته ­بندی­ های خاص ( بیماران آنوری – کودکان و بیمارانی که همزمان سیترات را خودسرانه مصرف می­کردند ) می­تواند باعث یروز علائم عوارض داروئی نامطلوب و حتی مرگ شود .

کلسیم بایندر مبتنی بر کلسیم = نمک­های کلسیم در دهه 1980 معرفی و به طور گسترده مورد تجویز قرار کرفتند و به عنوان یکی از موثرترین و قابل تحمل­ ترین بایندر فسفات در روده شناخته شد ه است و به صورت فرمولاسیون­ های مختلف در دسترس می­باشد مانند : کلسیم کربنات – کلسیم استات – و کلسیم سیترات .  مورد آخری ( سیترات کلسیم ) در بیماران دیالیزی مورد استفاده قرار نمی­گیرد ، چون می­تواند جذب روده­ای آلومینیوم را تسهیل کند . استات کلسیم نشان می­دهد که مشابه کربنات کسیم بوده و نسبتا تاثیر آن از بابت باند شدن به فسفر به همان اندازه میباشد ، و با همان اثر بخشی ، اما با دوز کمتری از کلسیم هیپر فسفاتمی را کنترل می­کند . دستوالعمل­های فعلی توصیه می­کند که بایندرهای مبتنی بر کلسیم را با احتیاط تجویز کنید و از تجویز با دوزهای بالا خودداری کنید و همیشه به عوارض جانبی آن توجه داشته باشید . به طور خاص ، بایندرهای کلسیم ممکن است سبب برقراری بالانس مثبت کلسیم شوند ، که می­تواند سبب سرکوب بیش از حد PTH – بروز بیماریهای استخوانی آدینامیک – کلسیفیکاسیون عروقی را با رسوب کلسیم در جدار عروقی و داخل بافت­ها شوند .

علاوه براین با درنظر گرفتن نقش بالقوه کالسیفیکاسیون های کرونر و آئورت بوده و بروز امکان مرگ و میر با استفاده از فسفات بایندهای کلسیم زمانی که آنها با  sevelamer مورد مقایسه قرار می­گبرند ، وجود دارد . و این تصور وجود دارد که نقش بالقوه آنها در کلسیفیکاسیون کرونر و آئورت به عنون پیش ­آگهی آنها در مرگ و میر باشد. مطالعات مربوط به مقایسه اثرات فسفات بایندرهای مبتنی بر کلسیم و sevelamer در ادامه در بخش sevelamer مورد بحث قرار گرفته است . موضوع اثر فسفات بایندرها ی مبتنی بر کلسیم روی مرگ و میر بیماران همودیالیزی بر روی 3603 بیمار همودیالیزی بطور تصادفی ، 77.5 در صد از بیماران از فسفات بایندر محتوی کلسیم استفاده می­کردند . در حالیکه 22.5 در صد از آنها از فسفات بایندر محتوی کلسیم استفاده نکرده­ بودند ، آنهائی که از حداقل فسفات بایندر محتوی کلسیم استفاده کرده بودند ، در مقایسه میزان مرگ و میر آنها 19 در صد کمتر از آنهائی بودند که مصرف کننده نبودند . با این حال مقایسه 800 نفر از بیماران در گرایش به مصرف ، و افرادی که مصرف کننده نبودند . هیچ تفاوتی در مرگ و میر بین مصرف کننده استات کلسیم و کربنات کلسیم در آنالیزهای خام هیچ تفاوتی در مرگ و میر مشاهده نگردید . جدیدترین فسفات بایندر مبتنی برکلسیم ، استات کلسیم و کربنات منیزیم می­باشد . در یک مطالعه کنترل نشده با مقایسه Camg و کربنات کلسیم ، میزان پائین­تر فسفر و کلسیم در گروهی از بیماران تحت درمان با  Camg مشاهده شد . Camg  باعث کاهش مصرف روزانه کلسیم و اجتناب از هایپر کلسمی شد .  افزایش سطح سرمی منیزیم در بیماران تحت درمان با Camg مشاهده گردید اما ظاهرا بدن تاثیر بالینی بود . در مطالعه ارزیابی کربنات منیزیم استات کلسیم  (Calmg) با بررسی و کنترل فسفر در 244 بیمار همودیالیزی که به مدت 24 هفته پیگیری شدند نتایج Camg کمتر از هیدروکلراید سولامر نبوده و بدون تغییر در کلسیم یونیزه ، افزایش حداقل کلسیم و منیزیم سرم و با تحمل پذیری خوب از طرف بیماران بود . یکی از ویژگی­ های جالب منیزیم ، اثر بازدارندگی آن بر کالسیفیکاسیون عروقی در مدل­های آزمایشگاهی و تجربی است . برخی از نویسندگان ارتباط معنی­داری بین میزان پائین منیزیم سرم و کالسیفیکاسیون عروقی در 300 بیمار همودیالیزی مشاهده شد . نقش احتمالی تجمع منیزیم در بافت­های استخوانی هنوز نامشخص است .

Sevelamer hydrochloride or carbonate = سولامر هیدروکلراید یک رزین با تبادل یون است و متداول­ترین بایندر فسفات بدون کلسیم و آلومینیوم است . اثر بخشی این بایندر در کاهش فسفر به خوبی اثبات شده است . سولامر می­تواند افزایش بیش از حد کلسیم در بیماران دیالیزی را کاهش دهد و همچنین با اثرات غیر کلاسیک سبب جلوگیری از عوارض قلبی ریوی می­شود . در یک مطالعه هدفمند برای درمان سولامر هیدروکلراید با کاهش پیشرفت کلسیفیکاسیون عروق کرونر در مقایسه با تجویز بایندرهای مبتنی بر کلسیم همراه بود . نمک­های کلسیم همچنین سبب بروز مواردی بیشتر از هایپر کلسمی می­شوند .  این نتایج توسط مطالعه و ارزیابی توسط استات کلسیم ( pHoslo ) و سولامر ( رناژل ) مورد تائید قرار نگرفت ، همچنین استفاده از استات کلسیم و سولامر در جمعیت بیماران همودیالیزی مورد مقایسه قرار گرفت . در این مطالعه پیشرفت کلسیفیکاسیون قلبی و عروقی بطور مشابه پیشرفت نمود ، اما بطور قابل توجه در درمان هر دو گروه وجود تفاوت در جمعیت بیماران ، یا تدابیر تجربی در مورد مقایسه گروه برای درمان در این مطالعه هدفمند ، پیشنهاد نمودند . در مطالعه بیماران تازه وارد به درمان دیالیز ثبت نام کرده بودند  Renagel in new dialysis  (RIND) استفاده از بایندرهای مبتنی بر کلسیم منجر به پیشرفت سریع کلسیفیکاسیون عروقی نسبت به بیمارانی که از سولامر هیدروکلراید استفاده می­کردند و شواهدی از کلسیفیکاسیون عروقی خفیف داشتند ، گردید . با این همه بیماران تازه همودیالیز بدون داشتن کلسیفیکاسیون عروقی هیچ پیشرفتی از کلسیفیکاسیون در طول 18 ماه نداشتند . در یک مطالعه که همراه با پیگیری در طول 44 ماه ، مرگ و میر ناشی از همه علل در 127 بیمار تازه بستری در دیالیز انجام گرفت (RIND) . در 50 بیمار کلسیفیکاسیون کرونر نشان دهنده مرگ و میر بود .میزان مرگ و میر در بیمارانی که بطور تصادفی تصادفی سولامر دریافت می­کردند ، با بیمارانی که بطور تصادفی بایندر محتوی کلسیم دریافت می­کردند ، مورد مقایسه قرار گرفت ، میزان مرگ و میر بطور چشمگیر پائین بود . 50 مورد با هدف تائید گزارش در رابطه با مرگ و میر ، تعدا د زیادی از مقایسه­های تصادفی انجام گرفته در رابطه سولامر و بایندرهای مبتنی بر کلسیم در کلیه موارد و کیس ­های خاص ( قلبی و عروقی – عفونت و غیره ) در 2013 نفر بیمار همودیالیز انجام گرفت . به طور کلی میزان مرگ و میر ناشی از همه علل و میزان مرگ و میر ناشی از علل خاص تفاوت معنی ­داری نداشتند . اما در یک مجموعه خاص تعیین شده از بیماران بالای 65 سال ، اثر قابل توجهی از سولامر در کاهش مرگ و میر وجود داشت . مدت بستری شدن در بیمارستان یک علت ثانویه در مطالعه عواقب بیماران دیالیزی در ویزیت ­های بعدی بود . علل متعدد بستری در بیمارستان و میزان مدت بستری در گروهی که سولامر دریافت می­کردند ، پائین بود . سولامر دارای آثار غیر کلاسیک مثل کاهش چربی خون و دارای فعالیت ضد التهابی بوده که دارای مختصات جذاب می­باشد ، موقعی که به عنوان داروی انتخابی برای کنترل هایپرفسفاتمی علیرغم هزینه بالای آن ، اندیشیده می­شود . به عبارتی دیگر کاهش میزان بیکربنات زمانی که بیمار را از کلسیم کربنات به سولامر هیدروکلراید تغییر می­دهند را می­توان مشاهده کرد ، میزان قرص مرتبط بوده و عوارض کمتر در روده را می­توان مشاهده کرد . اطلاعات کمی در استفاده از بایندرهای فسفر مبتنی بر کلسیم و بدون کلسیم در بیماران دیالیز صفاقی وجود دارد .در یک مطالعه در چند مرکز و به صورت مطالعه باز در 143 بیمار دیالیز صفاقی تحت درمان با استات کلسیم و سولامر تاثیر مشابه و تحمل همسان مشاهده گردید ، اما افزایش میزان کلسیم در بیماران تحت درمان با استات کلسیم مشاهده شد . کربنات سولامر یک فرمول جدید از سولامر است ، مثل سولامر هیدروکلراید که یک رزین تبادل آنیونی است که در آن کربنات جایگزین کلراید می­شود ، این دارو به اندازه سولامر هیدروکلراید موثر است ، اما میتواند وضعیت اسید و باز را بهتر کنترل کند و بروز کمتر اسیدوز متابولیک را نشان می­دهد . و بهتر از سولامر هیدرو کلراید تحمل می­شود ، به ویژه برای کاهش بروز آثار گوارشی دربیمار می­باشد . کربنات سولامر در دو فرمول به صورت قرص و پودر موجود است . فرمول پودر ممکن است برای افراد مسن و کودکان به دلیل تجویز آسان­تر مفید باشد . اما همچنین به دلیل محتوای داروئی بالاتر ( 2400 میلی گرم ) در مقایسه با قرص 800 میلی گرمی به بهبود تحمل بیمار کمک می­کند .

کربنات لانتانوم = کربنات لانتانوم ( LC )  یکی دیگر از بایندرهای غیر کلسیمی و غیرآلومینیومی فسفر می­باشد ، که به صورت قرص و اخیرا در فرمول پودر خوراکی عرضه شده است ، اما به جای کلیه از کبد دفع می­شود ، که سمیت بالقوه آن را به حداقل می­رساند . توانائی آن در کاهش میزان فسفر مشابه هیدروگسید آلومینیوم و دو برابربیشتر کربنات کلسیم است . و وجود آن را در روده می­توان با انجام رادیوگرافی تصاویر متعددی را جهت ارزیابی گوارشی انجام داد . عوارض گوارشی به عنوان عوارض جانبی اصلی گزارش شده است . یک مطالعه تصادفی که در جمعیت­های همودیالیز انجام شد ، تحمل و اثر بخشی LC را به مدت دو سال گزارش کرد ، با بروز کمتر هیپر کلسمی و کنترل بهتر سطح PTH  در گره بیماران تحت درمان با LC  در مقایسه با بیماران تحت درمان با بایندر کلسیم مشاهده گردید . اثر بخشی LC در جمعیت دیالیز صفاقی  مشابه به همودیالیز است . در یک مطالعه جدیدتر ، 62 دوز بالای LC ( 2250 میلی گرم در روز ) در کنترل فسفر در 39 بیمار CAPD موثر بود ،که باعث شد نویسندگان احتمال بهبود تغذیه و دریافت پروتئین ، بدون به خطر انداختن کنترل فسفر سرم را پیشنهاد دادند . با این حال گزارشات طولانی در مورد ایمنی دارو هنوز خیلی نادر است ، که نشان می­دهد بیماران تحت درمان با LC باید به دقت تحت نظر قرار گیرند . تا کنون هیچ شواهدی از بروز سمیت استخوانی گزارش نشده است . به طور خاص در یک مطالعه تصادفی چند مرکزی که برای ارزیابی ایمنی و اثر بخشی LC بر بیماری استخوان انجام شد ، 49 بیمار برای دریافت LC و 49 بیمار کربنات کلسیم دریافت کردند . بیماران تحت درمان با LC هیچ تکاملی نسبت به بیماری استخوان و هیچ ارتباطی با سمیت استخوانی آلومینیوم نشان ندادند . این نتایج توسط سایر نویسندگان نیز تائید شد و نشان داد که رسوب در  استخوان پس از درمان یکسان با LC کم بود ، در حالی که انتشار آهسته LC پس از 2 سال پیگیری ، بدون شواهدی از استئومالاسی و یا هرگونه سمیت استخوانی در بیماران بود .

درمانهای متفرقه = علیرغم استفاده گسترده از بایندرهای فسفر ، برخی از بیماران به میزان مناسب فسفر نمی­رسند . محدودیت­ها و عوارض جانبی بایندرهای سنتی منجر به توسعه استراتژی­های درمانی جدید شده است .

آدامس چیتوزان = با در نظر گرفتن افزایش میزان فسفر در بزاق بیماران دیالیزی ، مشخص شد که استفاده از آدامس بزاقی بایندر فسفات ، علاوه بر بایندرهای معمولی می­تواند  می­تواند مدیریت هیپرفسفاتمی را در بیماران مقاوم به درمان سنتی بهبود بخشد .

فسفات بایندر مبتنی بر آهن = نقش بایندرهای مبتنی بر آهن از مشاهدات موجود در موش­های ارومیک و غیر ارومیک ناشی می­شود ، شان می­دهد که نمک­های آهن و ترکیب پیچیده آنها ( اتصال چند بعدی دکسترات و تثبیت شده هیدروکسید آهن چند بعدی ) باعث کاهش دفع ادراری فسفر می­شود و آن نشان دهنده کاهش جذب فسفر در روده است . در یک دوره کوتاه مدت مطالعه ­ای در گروه کوچکی از بیماران همودیالیزی انجام شد . استفاده از PA21 ( آهن چند هسته­ای تثبیت شده     oxyhydroxid – " 111 " ) که قبلا به دلیل توانائی جذب آن در اتصال به آهن در مطالعات آزمایشگاهی شناخته شده بود . و به خوبی از طرف بیماران تحمل شد و با کاهش فسفر در بیماران همراه بود . سایر مطالعات طولانی مدت و کنترل شده ضرورت دارد . اما این نتایج اولیه نشان دهنده یک استراتژی جایگزین را برای درمان هیپر فسفاتمی پیشنهاد می­کند . عوارض گوارشی این دارو باید در مطالعات وسیع­تر مورد مطالعه قرار گیرد .

Colestilan  = این بایندر غیر فلزی و غیر کلسمی فسفر به عنوان رزین تبادل آنیونی عمل می­کند و پس از مصرف خوراکی جذب نمی­شود . مطالعات اولیه توانائی آن را در اتصال به فسفر موجود در غذا را در دستگاه گوارش نشان می­دهد همچنین می­تواند با اتصال به اسیدهای صفراوی ، سبب کاهش لیپوپروتئین با چگالی کم  ( LDL) در سرم شود . در یک مطالعه کنترل شدهاخیرا همراه با دارونما ( Plasebo) اثر بخشی دوزهای کامل کلستیلان ( 3-6-9-12 و یا 15 گرم در روز ) همراه با دارو نما برای کنترل فسفر در 642 بیمار دیالیزی مورد مقایسه قرار گرفت . کلستیلان در دوز 9 گرم در روز پس از 12 هفته درمان بدون افزایش سطح سرمی کلسیم ، بیشترین تاثیر را داشت و شایعترین عوارض جانبی آن در دستگاه گوارش تهوع و استفراغ بود .

Nicotinamide  = این دارو یا بازدارنده و مها کننده وابسته به سدیم و همراهی با انتقال فسفر در روده کوچک می باشد . در راستای این خاصیت ­ها و به عنوان ویژگی و با استفاده از آنها به عنوان یک بایندر جایگزین برای کنترل هایپر فسفاتمی و هایپرپاراتیروتیدیسم بدون ایجاد هایپر کالسمی در بیماران همودیالیزی پیشنهاد شده است . با دوز متوسط 1080 میلی گرم در روز توانست میزان فسفر را کنترل نماید ، همچنین بعضی نگرانی­ها در مورد عوارض جانبی آن ( عوارض جانبی شامل : اسهال – خواب آلودگی – سرگیجه – حالت تهوع – استفراغ – سردرد – و براقروختگی پوست میباشد ) احتمال ایجاد عدم تحمل در بیمار ، نیکوتین­آمید توانست با بایندرهای فسفات غیرکالسیمی و غیر آلومینیومی برابری کند ، علاوه بر آن هزینه دارو به طور قابل توجهی کاهش و در کشورهائی با درآمد کم مورد استفاده قرار می­گیرد . به ندرت نیکوتین ­آمید می­تواند سبب بروز سمیت قابل توجهی در بیماران شود .

 

 

ادامه مطلب در بخش بعدی

 

کنترل فسفات در دیالیز -1

کنترل فسفات در دیالیز

مقاله ذیل ترجمه متن phosphate control in dialysis                        از   PMC   از مجله                                                                                                          U.S National library of Medicine   و   National institutes of Health    میباشد  .

خلاصه = پیشگیری و اصلاح فسفاتمی هدف اصلی در بیماران مزمن کلیوی و اختلالات مواد معدنی و بیماریهای استخوانی  (CKD – MBD ) است که از برقراری تعادل مثبت قابل دستیابی است . برای کسب این هدف برقراری نهایت حذف مواد از طریق دفع حین درمان دیالیز و استفاده دقیق از بایندرهای فسفات در بیماران و کنترل دقیق فسفات موجود در رژیم غذائی و قرار دادن بیماران در یک برنامه استاندارد همودیالیز ، سه بار در هفته مورد نیاز است . و جابجائی و افزایش تعداد جلسات دیالیز و همچنین افزایش طول زمان درمان دیالیز معمولا اقداماتی هستند که می­توانند برای حذف انبوه فسفر (P) از طریق  درمان دیالیز افزایش دهند. با همه اینها حذف فسفات در دیالیز که با مصرف بالای فسفر حین تغذیه با توجه به نیاز بالای پروتئین در رژیم غذائی بیماران دیالیزی برابری نمی­کند . از این رو استفاده از بایندرهای فسفر برای کاهش جذب فسفر از طریق روده الزامی است . متاسفانه حتی با استفاده از دوز بالائی از بایندرهای فسفات ، می­توانند تقریبا 200 تا 300 میلی گرم فسفر را به صورت روزانه متصل و دفع نمایند ، بنا براین واضح است که کارآئی آنها در مورد یک بار رژیم غذائی کنترل نشده فسفر در رژیم غذائی محدود است . از این رو برای رسیدن به هدف تعادل طبیعی در فسفات در درمان ، همراه نمودن دریافت پروتئین کافی و برقراری محدودیت فسفر در رژیم غذائی مورد نیاز است . برای کسب این منظور باید به بیماران آموزش کافی داده شود که از دریافت غذاهای غنی از فسفات و همچنین غذاهای فرآوری شده ، نگهدارنده­های حاوی فسفر اجتناب کنند ، علاوه بر این ترجیحا باید غذاهائی که دارای میزان پائین فسفر در پروتئین موجود هستند انتخاب نمایند . به عنوان مثال : بیماران می­توانند سفیده تخم مرغ را انتخاب و یا پروتئین را از منشاء گیاهی انتخاب نمایند . و در نهایت در رژیم غذائی جوشاندن را در پخت و پز مواد غذائی انتخاب نمایند ، چون سبب دفع مواد معدنی از جمله کاهش فسفات می­شود . رویگرد یکپارچه ارائه شده در این مقاله باید به طور دقیق و فعال به عنوان یک تصمیم واحد در تیم درمانی ، توسط پزشکان ، متخصصان تغذیه و بیماران برای کنترل دقیق و موثر ،  برای برقراری تعادل فسفات در بیماران دیالیزی به مرحله اجراء در آید .

کلید واژه ­ها = فسفر – هیپرفسفاتمی – دیالیز – بایندرهای فسفات – نگهدارنده های غذائی .

معرفی فسفر = فسفر ( باوزن اتمی 31 دالتون ) یک ماده معدنی است که به طور گسترده در طبیعت به عنوان فسفات وجود دارد. در انسان نقش اساسی در متابولیسم استخوان – پیام رسانی سلولی – متابولیسم هسته و انرژی ایفاء نقش می­کند . حدود 80 تا 85 درصد کل فسفر بدن در استخوان­ها و دندان­ها به صورت نمک کلسیم یافت می­شود . حدود 15 تا 20 درصد در مایعات و بافت­های نرم وجود دارد ، قابل توجه است که سطوح فسفر در گردش یعنی مقدار قابل اندازه­گیری در کارهای بالینی تنها یک درصد از فسفر کل بدن را تشکیل می­دهد . در رابطه با بیماران مزمن کلیوی  (CKD) میزان سرمی فسفر تا مراحل پیشرفته (CKD) در حدود طبیعی باقی می­ماند . بنابراین هیپر فسفاتمی باید به عنوان یک شاخص بسیار دیر هنگام احتباس فسفر در نظر گرفته شود. درمقابل افزایش سطح سرمی میزان سرمی فسفر در هر بیمار حتی در محدوده طبیعی ، ممکن است در اوایل دوره CKD ( در فیلتراسیون گلومرولی زیر 50 میلی لیتر در دقیقه ) و همراه با افزایش  PTH  ( هورمون پاراتیروئید ) و حتی قبل از آن بوسیله افزایش   FGF23    (fibroblastic growth factor 23 )   رخ دهد. به دنبال دریافت فسفر توسط رژیم غذائی در مراحل اولیه CKD ،   FGF23  سبب ایجاد پاسخ برای دفع فسفر و ایفاء نقش در بالانس و نگه داشتن طبیعی فسفر می­شود .

افزایش خطر ابتلاء به بیماری قلبی عروقی و مرگ و میر ناشی از هیپرفسفاتمی مزمن در بیماران تحت همودیالیز نشان داده شده است . دو سری مطالعات متعددی که در این زمینه از اواخر دهه 1980 منتشر شده است ، زمینه ساز تغییر اساسی در تمرکز نفرولوژیست­ ها از آسیب استخوان و کلسیفیکاسیون خارج عروقی بوده است . بافت­های نرم به ویژه اختلالات اطراف مفصلی چشمی در بیماران اورمیک ، و آسیب قلبی عروقی مربوط به ناهنجاریهای متابولیسم کلسیم و فسفر می­باشد . جهار مورد از موارد تازه تحت عنوان اختلالات استئودیستروفی استخوان در بیماران توصیف می­شود ، که شامل توصیف خیلی وسیع به نام بیماریهای مزمن کلیه و اختلالات مواد معدنی و استخوان معروف است  (CKD – MBD )   .

هدف اصلی از تحقیقات فارماکولوژیک در این زمینه نیز از استخوان به دستگاه قلبی و عروقی حرکت کرده است . پیشگیری و اصلاح هیپر فسفاتمی هدف اصلی فسفات از طریق جذب روده­ای فسفر توسط مواد غذائی وارد بدن می­شود و از طریق مدفوع و محلول دیالیز ( به علاوه توسط برون­ده ادرار با عملکرد باقیمانده کلیوی ) دفع می­شود . در مورد دیالیز روزانه یا دیالیز طولانی مدت شبانه ، برداشت انبوه فسفر معمولا به اندازه کافی زیاد است تا نیاز به محدودیت رژیم غذائی و استفاده از بایندهای فسفر را کاهش دهد . این در مورد بیمارانی که تغذیه خوبی دارند و در یک برنامه استاندارد دیالیز سه بار در هفته  هستند ، رخ نمی­دهد چون در آن برنامه ، برداشت کافی توسط یک درمان دیالیز با کیفیت بالا و استفاده دقیق از بایندهای فسفات و کنترل فسفر موجود در رژیم غذائی برای افزایش کیفیت و کنترل تعادل فسفر مورد نیاز است . 

دیالیز = علیرغم پیشرفت­های انقلابی اخیر در فناوری­های دیالیز و کیفیت بهبود یافته غشاها ، چالشی که برای حذف فسفر نشان داده می­شود ، بحثی است که در مورد برداشت فسفر در هنگام اتخاذ تکنیک­ های تخلیه حتی توسط صافی­ های های­فلاکس در مورد تبادل همرفت ادامه پیدا می­کند ، چندین مفهوم کلیدی در رابطه با حذف فسفر در حین درمان دیالیز باید در نظر گرفته شود . در مورد جابجائی مواد حین دیالیز در مورد فسفر کاملا متفاوت از اوره و سایر مولکول­های کوچک ، با توزیع­های مختلف در حجم بدنی بیمار متفاوت است . به غیر از آن عبور توده­ای فسفر با تاخیر انجام می­گیرد . برای اینکه این مولکول اگرچه وزن پائینی دارد ولی با ذرات آب پوشانده شده است که با پیوند قوی به فسفر متصل شده­اند . بنابراین جابجائی یک مولکول کوچک در ابتداء به مولکولی با ابعاد متوسط تبدیل می­شود ، بنابراین با افزایش قطر هیدراته آن عبور از منافذ غشاء دیالیز را دشوارتر می­کند . تحقیقاتی که در مورد ساختار دینامیک­های پیوندهای هیدروژنی بین  H2PO4-       و  HPO42--    و   PO43- --    شده ­است . گزارشات تجربی در مورد دهیدراتاسیون یون­های فسفر با استفاده از تکنیک­های مختلف به منظور بررسی یون محیط اطراف منتشر شده­است . علاوه بر این اکسیژناسیون فسفر دارای بار بالاتری است  ( -3 ) که باعث کند شدن بیشتر عبور از غشای دیالیز می­شود. قابل توجه است که سه شکل یون فسفر تقریبا کروی هستند و مجموع شعاع واندروالسی آن بیشتر از  180Ao    است .           

 تقریبا تمام مطالعاتی که به انتقال جرم فسفر می­پردازد ، به طور بالقوه تحت تاثیر جهت­گیری­های مختلف قرار میگیرد . در واقع اکثر تحقیقات از روش­های سنجش از طریق رنگ معمولی برای تعیین میزان فسفر در پلااسما استفاده می­کنند . که دقت بالائی ندارند . به ویژه به دلیل استفاده از اسیدهای قوی در روش ­های معمولی آزمایشگاهی برای تعیین کمپلکس فسفولیپیدات ، اگرچه این اسیدهای قوی ضمن تماس بسیار با پلاسما ، باعث تجزیه فوری پروتئین­ها در پلاسما و یا سرم ، با آزاد سازی فسفر و تخمین بیش از حد میزان واقعی آن می­شود . توزیع چند بخشی فسفر و انتقال آهسته آن از محفظه­های درون سلولی به خارج از سلول و بعد به پلاسما ، بازگشت مجدد از پلاسما پس از دیالیز را پیچیده و از نظر کمیت و مدت زمان آن را دشوار می­کند . به همین ترتیب شناسائی مناسب ­ترین زمان برای نمونه برداری با هدف تعیین زمان متوسط برای غلظت فسفر برای انجام نمونه گیری کار آسانی نیست . بدون شک نمونه­ گیری پیش از دیالیز پس از فاصله طولانی بین دو دیالیز ، کمترین زمان مطلوب برای ارزیابی انطباق رژیم غذائی و پیروی از دستورات درمانی برای برقراری یک رژیم غذائی با دوز مناسب و نوع فسفات بایندر روده است . زمان ارزیابی فسفر سرم نیز ممکن است بر استفاده از ویتامین D و مشتقات آن تاثیرگذار باشد . علاوه بر آن همه عوامل بر میزان پیش از دیالیز فسفر در شرایط مختلف از قبیل اسیدوز ، تعیین واقعی انتقال حقیقی توده­ای فسفر را دشوارتر می­کند . اخیرا انجام فعالیتهای بدنی در حین درمان دیالیز در تلاش برای افزایش تخلیه چندین مولکول از جمله فسفر انجام می­شود .

جدول تعیین مقدار برداشت فسفر (گرم در هفته ) توسط روش­های مختلف دیالیز

 

1 – انتقال در همودیالیز معمولی در طول 4 ساعت برابر است با  : 2.3 الی 2.6 گرم .

2 -   =    =      =      با انتشار وسیع در زمان 5 ساعت و یا بیشتر : 3 الی 3.6 گرم .

3 -   =    =      =     شبانه در طول تقریبی 8 ساعت  :  4.5 الی 4.9 گرم  .

4 -   =    =   همو فیلتراسیون درون زا با تزریق مجدد در طول 4 ساعت  : 1.8 الی 2.4 گرم .

5 -   =   =    هموفیلتراسیون  پس از رقیق سازی در طول 4 ساعت  3الی 3.3  گرم .

6 -   =   =   هموفیلتراسیون قبل از رقیق سازی با تبادل حجم برابر با وزن بدن ضربدر 1.2 برابر است با 9/. الی 1.5 گرم .

7 -   =   =    دیالیز صفاقی ، در روش CAPD  با حجم دو لیتر و تعویض چهار بار تبادل مایع درطول روز 2 الی 2.2 گرم . 

اختصار  :  CAPD = continuos ambulatory peritonal dialysis  

انتشار در تکنیک های همودیالیز = در بررسی از نیاز به عبور توده­ای فسفر ، انتشار فسفر با هر دو غشاهای با کفیفت و راندمان بالا و یا صافی­های استاندارد با الترافیلتراسیون پائین ، زمان دیالیز طبق رژیم معمولی با برنامه سه بار در هفته کافی نیست . تعیین میزان فسفر دفع شده از طریق تکنیک-های مختلف دیالیز و عبور دادن آن کار آسانی نیست . ممکن است یک سری متغییر وجود داشته باشد مانند : میزان فسفر قبل از دیالیز – میزان سطح غشاء و ویژگی­های نفوذپذیری آن – مدت زمان جلسه – در حال حاضر مرتبط­  ­ترین عوامل هستند .

با رژیم­های معمول در دیالیز های سنتی حاضر (سه جلسه در هفته ) برداشت فسفر متغییر خواهد بود (تابلو  ) . بنابراین در بیمارانی که از رژیم غذائی معمولی به میزان 1.2 گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن در روز   ( 1.2g/kg/day ) استفاده می­کنند ، نیاز به بایندرهای فسفر برای جذب فسفر در روده الزامی است و اطمینان از مصرف منظم آن طبق دستور تجویز شده بسیار مهم است . با این حال در برخی از بیماران همودیالیزی مستقل از مصرف غذا و وضعیت ویتامین D – سطوح فسفر در محدوده طبیعی همراه با سطوح طبیعی کلسیم و PTH ممکن است تحت کنترل قرار نگیرد . این مشکل ممکن است به سبب اختلال حامل­های  جذب در روده و یا به شکل سوء جذب و یا اختلالات تغذیه ­ای ، اغلب دارای ماهیت ارثی و طبیعی دارند .

حتی در مورد بیماران ناسازگار با اجرای رژیم­های دیالیز خاص می­توان به نتایج عالی دست یافت . در واقع مطالعات متعدد نشان داده­اند که چگونه دیالیز روزانه بصورت شبانه منجر به کنترل بهینه میزان فسفر در زمان­های نیاز به مکمل فسفر برای کسب میزان نرمال فسفر و یا حداقل منجر به کاهش استفاده از مواد شیلاته کننده می­شوند . خطر مربوطه در مقایسه با سندرم تغذیه مجدد و ایجاد اثر روی شمارش گلبولی و دستگاه عصبی عضلانی ، که بصورت اشکال مزمن ممکن است منجر به شروع ملایم و تدریجی آسیب شود . مروری در ادبیات تائید می­کند که مناسب­ترین ابزار کنترل هایپر فسفاتمی مربوط به زمان است و به طور غیر مستقیم نشان می­دهد که ویژگی­های حذف فسفر در دیالیز ، شبیه ویژگی­های یک مولکول با اندازه متوسط است .  

تکنیک­ های انتقال همرفتی در همودیالیز = در هموفیلتراسیون (HF) قبل از رقیق کردن حتی در حضور نهایت میزان کفایت دیالیز میزان برداشت فسفر کمتر از مقدار مورد انتظار است . در روش­های همرفتی نهایت انتقال ، بر اساس KT/V تعریف نمی­شود ، اما بر اساس توانائی حجم مبادله­ای که به میزان 2/1 برابر وزن بیمار انجام میگیرد . در یک مقایسه که بین هموفیلتراسیون (HF) و همودیافیلتراسیون  (HDF) انجام شد ، در مواقعی همراهی الترافیلتراسیون در حجم مشابه با حجم توزیعی اوره منجر به قطع تدریجی روش­های HF  انلاین می­شود . اگرچه این مطالعات برای ارزیابی نتایج فشارخون شریانی و علائم مشاهده شده در حین جلسه طراحی شده بود ، هیچ تفاوتی در میزان فسفر قبل از جلسه و هیچ برتری در مورد HF در مقایسه با HDF مشاهده نشد . از اواخر دهه 1980 یک روش همودیالیز جدید اختراع شد که از سه نوع تخلیه استفاده می­کرد : همرفت – جذب توسط رزین – و انتقال توسط الترافیلتراسیون که بوسیله عبور آب پلاسما از فیلتر همرفتی انجام می­شد و به یک کارتریج حاوی مواد جاذب ( رزین پلی استایرن ) هدایت ، که مواد سمی مختلف با وزن مولکولی بالا را در خود نگه می­داشت و در مرحله آخر آب پلاسمای تصویه شده به داخل فیلتر انتشار می­رفت . این تکنیک که HFR نامیده می­شد (HDF با جذب درون­زا ) و اجازه می­داد که مواد مفید ( مثلا ویتامین­ها ) و جذب چندین سیتوکنین را فراهم می­ساخت . این تنها HDF است که می­توان آن را با اصطلاح درون­زا تعریف کرد . احتمال تاثیر مطلوب آن بر CRD – MBD بوده است ، برای اینکه دفع بالای فسفر بوسیله الترافیلتراسیون و جذب در این روش در نظر گرفته شده است . HFR حذف میزان بالای سیتوکنین ها را تائید کرد اما فقط جذب نسبتا کم فسفر را نشان داد .

این مطالعه تیتراسیون شیمیائی را به عنوان استاندارد طلائی برای تعیین فسفر نشان داد . تجهیزات آزمایشگاهی بالینی با استفاده از اسیدهای قوی مانند اسید سولفوریک ، تجزیه سریع پروتئین­ها را تولید می­کنند ، این روش دقیق تیتراسیون ، پلاسمای پروتئین­زدائی شده با اسید ضعیف ( 10% اسید تری کلرو استیک در محلول آب ) فراهم می­کند ، و از تجزیه پروتئین­ها جلوگیری می­کند و بنابراین فسفر فوق فبلتره شده آزاد می­شود . پس از آن مایع روئی گشیده شده که در آن یون فسفر برای انجام واکنش با محلول آمونیوم مولیبدیت    (ammonium molybdate ) برای ایجاد ترکیب فسفومولیبدیت  (phosphomolybdate ) آماده شده است . که با کلرید قلع به مولیبدن آبی تبدیل می­شود . غلظت فسفر با استفاده از منحنی کلیبراسیون رسم شده با شروع استاندارد بدست می­آید . از همین روش برای نمونه­های دیالیز با حذف فاز پروتئین زدائی استفاده می­شود . بطور کلی تکنبک­های HDF ظرفیت حذف مولکول با وزن متوسط در هر جلسه را بالاتر از روش­های دیفوزیون را نشان می­دهد .

در این مشاهدات که برای روش­های رقیق­سازی قبل از دیالیز و رقیق­سازی بعد از دیالیز و رقیق سازی قبل و بعد از دیالیز و رقیق سازی معکوس نشان داده شده است . مطالعات با هدف بحث و بررسی انتقال توده­ای فسفر با استفاده از گروه روش­های بالا خیلی کم است و تقریبا بطور کامل بر کنترل میزان فسفر قبل از دیالیز تمرکز دارند ، با این حال ضرورت دارد که HDF با رقیق سازی بعد از دیالیز با تزریق مایع بیشتر از 18 الی 20 لیتر در هر جلسه باشد . مطالعات بعدی کاهش مرگ و میر و بهتر شدن میزان بهبودی بیمار را نشان داده است ، که می­تواند حداقل نشان دهنده بهبود در کنترل هایپر فسفاتمی و هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه باشد . در همودیافیلتراسیون (HDF) با رقیق شدن قبل ، و بعد برداشت با کیفیت بالا بستگی به تبادل حجم مایع پلاسمای فیلتره شده دارد ، که میتواند شبیه به توزیع اوره داشته باشد ، که منطبق به در صد کل آب بدن دارد ( تقریبا 50 تا 60 درصد بر اساس سن بیمار مورد نظر ) .

HDF توانائی برداشت بیش از 4 الی 5 گرم فسفر در هفته را دارد که به میزان قابل توجهی بالاتر از مقدار برداشت در روش­های دیفوزیون می­باشد . ممکن است برای تخمین میزان نسبت فیلتره شده  (FF) که آن میزان در صد الترافیلتراسیون انجام گرفته تقیسم بر میزان جریان آب پلاسما  ( Quf/Qpwin )  برای تخمین شرکت مولکول­های بزرگ­تر در خروجی الترافیلتراسیون می­باشد . نسبت کامل در انواع مختلف  HDF به خوبی تعیین نخواهد شد ، اما میتوان آن را به صورت ذیل تخمین زد :

برای  HDF – post برابر است با  5/.( ultrafiltration (uf) rate) = %30 of Qb                                                       برای  HDF pre and HDF pre – post  برابر است با    7/.-1.25(uf rate = %50-%70of Qb)                          برای  HF  برابراست با      1.5( uf rate = %100 of Qb )  ≤     

با این حال استاندارد طلائی برای  HDF برای کلیرنس فسفر نیاز به مطالعات بیشتری دارد تا به طور قانع کننده­ای شناسائی شده باشد . امروزه کل زمان مصرف شده برای جلسه درمان دیالیز یکی از قویترین عواملی است که بر میزان فسفر تاثیر می­گذارد .       این یافته ها استفاده از روش­های ترکیبی در دیالیز روزانه با استفاده از  HDF را تائید می­کند . در حقیقت زمانی که دیالیز روزانه با روش­های همرفت با کیفیت بالا انجام شود ، میتواند پیشرفت بیشتری را در پی داشته باشد ، اما مطالعات در مورد HDF روزانه و یا HF روزانه نادر هستند و زیاد قابل توجه نمی­باشند .

ادامه مطلب در قسمت بعدی

 

کنترل اختلالات متابولیسم کلسیم و فسفات - 3

کنترل اختلالات متابولیسم کلسیم و فسفات در بیماران نارسائی مزمن کلیه با تاکید بر کنترل هایپر فسفاتمی

بخش سوم

نقش دیالیز = مطالعات درباره تعادل کلی کلسیم نشان داد که در بیماری با کلسیم سرم طبیعی در مرحله قبل از انجام همودیالیز ، درمان با محلول دیالیز با غلظت کلسیم 1.25 – 1.5 – 1.75 میلی مول  سرانجام به ترتیب منجر به بروز تعادل منفی – صفر – و مثبت کلسیم می­شود .

غلظت کم کلسیم محلول دیالیز (1.25 میلی مول ) هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه را بدتر می­کند و انجام همودیالیز با محلول کلسیم بالا در مقایسه با درمان با محلول دیالیز با کلسیم پائین ( 1.5 و 1.75 میلی مول ) آرامش بطن چپ را مختل می­کند . در انتخاب غلظت کلسیم محلول دیالیز باید درمان داروئی بیمار را در نظر بگیرید . برای بیمارانی که مکمل کلسیم را از طریق بایندرهای فسفات و یا درمان با ویتامین D دریافت می­کنند بهتر است از غلظت نسبتا پائین کلسیم در محلول دیالیز (مثلا 1.5 میلی مول ) برای جلوگیری از تعادل مثبت کلسیم استفاده شود . با این حال باید در غلظت­های بسیار پائین در دیالیز مانند 1.25 میلی مول محتاطانه عمل کرد ، زیرا این عمل می­تواند به بروز تعادل منفی کلسیم و تحریک PTH شود ، بالاخص اگر بیماران از مکمل­های کلسیم و ویتامین D تجویز شده پیروی نکنند .

در یک مرور و بررسی اخیر که در مرکز دیالیز اسپانیا انجام شد ، نشان داد که بیشترین استفاده از غلظت کلسیم دیالیز 1.25 میلی مول 44 در صد بود . این گروه از بیمارانیکه  بیشتر آنها با غلظت کلسیم دیالیز 1.5 و 1.75 میلی مولار دیالیز شده بودند ، مکمل ویتامین D دریافت نمی ­کردند و سطح سرمی PTH  آنها به طور قابل توجهی بالاتر بود .

کالسی میمتیک­ها = کالسی میمتیک­های نوع 2 قادر به کاهش PTH  سرم و کلسیم یونیزه در بیماران دیالیزی با هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه هستند . نشانه ­های باالقوه همه بیماران مبتلاء به هایپرپاراتیروئیدیسم ، به ویژه آنهائی که به درمان کلسیتریول با دوز بالا با کاهش کافی سطح سرمی PTH پاسخ می­دهند ، اما همزمان افزایش حاصل کلسیم ضربدر فسفر را تجربه می­کنند .

در حیوانات آزمایشگاهی ، کلسیم میمتیک­ ها نه تنها باعث کاهش PTH در گردش می­شوند بلکه تکثیر سلول­های پاراتیروئید را سرکوب می­کنند . علاوه بر این ، این ترکیبات می­توانند استئیت فیبروزا را در موشهای اورمیک متوقف یا حتی معکوی می­کنند تجویز اضافی ترکیبات ویتامین D  ممکن است برای غلبه روده­ای کلسیم و حفظ نورموکلسمیا ضروری باشد .

(کلسی ­میمتیک ­ها داروهائی هستند که با اثر بر رسپتورهای کلسیم در روی غدد پاراتیروئید و افزایش تحریک آنها می­توانند سبب رسوب کاهش هورمون پاراتیروئید و کاهش میزان کلسیم سرم می­شوند . مانند Sensipar(pro)  با نام ژنریک Cinacalcet  و Parasabiv(pro)  با نام ژنریک Etelcetide    ) .

یافته ­ها برای انجام  PTX = نشانه ­ها برای انجام PTX شامل یافته ­های ذیل می­باشد که اخیرا بصورت خلاصه اعلام شده ­است : هایپرکلسمی مقاوم به درمان و هیپرفسفاتمی همزمان با افزایش میزان بالای PTH چرخشی که موجب بروز مشکلات بیومکانیکی ( مانند شکستگی استخوانها – کنده شدن تاندن چهار سر ران ) و کلسی ­فیلاکسی از نشانه ­های حتمی می­باشند .

روش­های انجام PTX در بیماران نارسائی مزمن کلیوی مبتلاء به هیپرپاراتئروئیدیسم ثانویه شامل انجام جراحی ساب­ توتال و برداشتن کامل غده همراه با پیوند قسمتی از آن در بدن بیمار و برداشتن کامل غده بدون انجام عمل پیوند می­باشند .

انجام عمل ساب­توتال شامل کاهش مقدار غده به میزان 100الی 300 میلی گرم و برداشتن مابقی کلیه غده میباشد . و اگر برداشتن کلی غده همراه با پبوند به بیمار انجام می­گیرد ، چند تیکه از غده غیرندولار غده پاراتیروئید در داخل عضلات ساعد غیر فیستول ­دار و عظلات استرنوکلیدوماستوئید و بافت زیرجلد استرنال و چربی زیر جلدی ساعد و چربی­های شکمی پیوند میشوند . اگر انجام ساب­توتال و یا برداشتن کامل همراه همراه با پیوند انجام می­گیرد برای جلوگیری از بروز هایپوتیروئیدیسم نیاز به تجویز مکمل­های کلسیم و آنالوگ ­های ویتامین D مخصوصا بعد از اجام پیوند کلیه باید انجام پذیرد .

میزان برگشت ، اگرچه بین صفر و 80 درصد برای هردو پروسه گزارش شده است ، علاوه بر آن تولید بیش از حد بافت پیوند شده ممکن است به علت رشد تهاجمی برداشتن آن مشکل باشد . برداشتن توتال بدون انجام پیوند یک روش انتخابی در بیماران هایپرتیروئید مبتلاء به کلسی­نوزیس تهاجمی متاستاتیک می­باشد ، با این حال ممکن است بدنبال آن بیماری استخوانی آدینامیک بروز کند . تزریق الکل به داخل غده پاراتیروئید به عنوان یک روش جایگزین به جای برداشتن غده پاراتیروئید به عنوان یک روش جایگزین به جای برداشتن غده پارایروئید توسط   Gian grande  و همکاران پیشنهاد شد و انجام آن در ژاپن در سطح گسترده­ای انجام می­شود .

پس ازانجام موفقیت­آمیز PTX معمولا کاهش PTH همراه با هیپو­کلسمی وجود دارد ، هایپوکلسمی شدید بعد از عمل باید با تزریق داخل وریدی ( به عنئان مثال : 20 میلی گرم در ساعت ) درمان انجام می­گیرد و در ادامه مکمل خوراکی کلسیم ( تا 12 گرم در روز ) ادامه پیدا می­کند . نمک­های کلسیم خوراکی باید بین وعده ­های غذائی مصرف شود تا از رسوب کلسیم و فسفات در روده جلوگیری شود . بیماران مبتلاء به هیپو فسفاتمی ممکن است گاهی اوقات نیاز به مکمل فسفات داشته باشند ، تجویز ترکیبات فعال ویتامین D  ( به عنوان مثال کلسیتریول تا 6 میکرو گرم در روز ) باعث تحریک انتقال روده­ای کلسیم و فسفات می­شود .

پاتوژنز و پیامدهای بالینی و مدیریت و بازسازی کم استخوان  = بازسازی ضعیف استخوان با کاهش ظرفیت تولید و و نشست مواد معدنی روی استخوان مشخص می­شود ، در بیماران مبتلاء به CRI دو شکل بیماری بافتی اصلی ، یعنی استئومالاسی و بیماری استخوانی آدینامیک توصیف شده­است . تا به امروز اکثر بیماران مبتلاء به بازسازی ضعیف استخوان بدون علامت هستند ، به استثناء بیمارانی که منشاء بیماری آنها ناشی از آلومینیوم بوده و درآنها شیوع بالای درد استخوان ، هایپر کلسمی و شکستگی استخوان مشاهده می­شود . در این مورد بحث و مناظره هنوز باقی است : آیا اشکال مختلف بیماری یازسازی ضعیف استخوان ناشی از آلومینیوم و یا غیر آلومینیوم در طولانی مدت به یک مشکل واحد تبدیل می­شود . بیماری بازسازی ضعیف استخوان ( بعلت جذب بالای آلومینیوم و یا عدم وجود آن ) کاهش توانائی جابجائی بار کلسیم تزریقی را از خود نشان می­دهند  و مدت طولانی ­تری هایپرکلسمی پایدارتری را بعد از تزریق وریدی کلسیم از خود نشان می­دهند و این محدودیت در جابجائی و بافر کردن بار بالای کلسیم ممکن است سبب بروز خطر بیشتر برای کلسیفیکاسیون خارج استخوانی باشد و این تغییرات را ناشی از چند عامل می­تواند باشد ، که مهمترین آنها ناشی از کاهش قرار گرفتن در معرض آلومینیوم در نوع بیمارانی که تحت همودیالیز قرار دارند ( بیشتر بیماران دیابتی و مسن ) و استفاده بیش از حد از مکمل ­های کلسیم و متابولبت­ های ویتامین D میباشد .   سایر عوامل کم اهمیت ­تر ممکن است سطوح پائین هورمون­های جنسی و تیروئید و سایر عوامل نوظهور ، اما کمتر مورد مطالعه قرار گرفته مانند : سیتوکین­ها – پلی­مورفیسم­های ژنی و تغییرات در بیان فاکتورهای رشد و گیرنده ­های دخیل در متابولیسم استخوان باشد ، مهم است که تاکید شود که اکثر بیماران دیالیزی در طول سال­ها در معرض چندین تغییر در مدیریت CRI  و استئودیستروفی کلیه قرار می­گیرند . در چنین مواردی مجموع عوامل مورد بحث در بالا ممکن است به طور متوالی بر بازسازی استخوان تاثیر گذاشته و به ظهور شرایطی کمک کرده­باشد که منجر به افزایش بروز گردش پائین استخوان شود .

پیشگیری و مدیریت =  یک قانون کلی در پیشگیری و درمان کاهش بازسازی استخوان این است که از سرکوب بیش از حد PTH به هر صورت منجمله از در معرض قرار گرفتن در مقابل آلومینیوم خودداری شود ، این امر مستلزم انتخاب کافی متابولیت­ های ویتامین D ، غلظت کلسیم محلول دیالیز و بایندرهای فسفات است . همه این توصیه­ ها باید به ویژه در بیماران دیابتی – بیماران مسن و همچنین در بیماران دیالیز صفاقی با دقت مورد توجه قرار گیرد . بطور کلی جدا از اجتناب از همه عوامل خطر که قبلا ذکر شده ، کار کمی برای افزایش چرخش بازسازی استخوان وجود دارد . در برخی شرایط خاص می­توان کلسیم محلول دیالیز را برای مدت محدودی با هدف افزایش میزان PTH کاهش داد . با این حال استفاده از این رویکرد به عنوان یک استراتژی جاری برای همه بیماران دیالیزی با کاهش چرخش بازسازی استخوان توصیه نمی­شود .

مهم است که بیماران مبتلاء به کاهش بازسازی استخوان از قرار گرفتن با ترکیبات آلومینیوم خودداری شود ، با برخی محدودیت­ها  ( عمدتا نتایج منفی کاذب ) ، سطح پایه آلومینیوم سرم و یا چالش با یک تزریق دسفرال (DFO ) می­تواند در تشخیص اضافه بار آلومینیوم مفید باشد .

با این حال تنها بیوپسی استخوان می­تواند به طور قطع حضور و مشارکت آلومینیوم را در پاتوژنز بیماری کاهش بازسازی استخوان نشان دهد . در صورت تشخیص افزایش آلومینیوم حذف آلومینیوم ضروری است . برای بهبود حذف آلومینیوم مراحل ذیل باید انجام گیرد . اولین مورد این است که از قرار گرفتن در معرض آلومینیوم بیشتر چه به صورت خوراکی یا از طریق دیالیز خودداری کنید . این معیار به معنای عدم استفاده از بایندهای فسفان حاوی آلومینیوم و هدف قرار دادن غلظت نهائی آلومینیوم در دیالیز کمتراز 2 میکرو گرم در لیتر است . مرحله دوم افزایش برداشت آلومینیوم است . یادآوری این نکته مهم است که حتی در بهترین شرایط ، میزان کاهش آلومینیوم از طریق دیالیز کم است (چند میکرو گرم در هر جلسه ) . برای بهینه سازی کاهش آلومینیوم استفاده از دیالیز با غلظت پائین آلومینیوم (کمتر از دو میکرو گرم در لیتر ) ضروری است در صورت لزوم دو اقدام دیگر را می­توان اضافه نمود ، یعنی تجویز دوز کم (میکرو دوز ) دسفرال و استفاده از غشاهائی با نفذپذیری خیلی بالا . بازسازی پائین استخوان فقط نشانگر دخالت یک عامل بیماری­زا نشان نمی­دهد . این یک مفهوم مفید برای گروه ­بندی یک حالت مشترک از پاسخ اسکلت به عوامل مختلف است . اشکال بیماری و بازسازی پائین استخوان ناشی از آلومینیوم نیاز به مدیریت فعال پزشکی دارد. در حالی که سایر اشکال بیماری بازسازی پائین استخوان فقط به اندازه­گیری­های پیشگیرانه فردی نیاز دارند تا از سرکوب غیر ضروری چرخش استخوان جلوگیری شود .

توافق نهائی = پس از بحث و گفتگوهای فشرده ، هیئت در مورد نکات کلیدی زیر به اجماع رسید :

1. اختلالات متابولیسم کلیه – فسفات و ویتامین D و همچنین سایر عوامل موضعی و سیستمتیک ، نقش کلیدی در ایجاد هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در بیماران CRI  دارند .
2. هیپر پاراتیروئیدیسم ثانویه باید از مراحل قبل از شروع دیالیز در بیماران CRI  ، یا مصرف مکمل  کلسیم و یا ویتامین D با دوز کم ، و بعدا با تنظیم رژیم غذائی با محدودیت فسفات پیشگیری و درمان شود . سطوح 25(OH) ویتامین D باید تحت کنترل قرار گیرد و در محدوده طبیعی نگه داشته شود تا متابولیسم ویتامین D بطور مناسب­تری فراهم شود.
3. درمان هیپرفسفاتمی زیر بنای مدیریت مراحل پیشرفته در هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه است و هم به این دلیل که مستقیما با افزایش مرگ و میر در بیماران دیالیزی ارتباط دارد و هم به دلیل محرک مهمی برای افزایش ترشح PTH و مقاومت در برابر ویتامین D ، با این حال کنترل فسفات در بسیاری از بیماران دشوار است .
4. جلوگیری از قرار گرفتن در معرض آلومینیوم در مدیریت طولانی مدت بیماران CRI با توجه به اثرات آن بر استخوان  ( استئومالاسی ) و همچنین القاء آنسفالوپاتی و کم خونی از اهیت بالائی برخوردار است . با این حال افزایش نرخ شکستکی مهره­ها ( 10 درصد بیشتر از جمیت معمولی ) حتی در غیاب اضافه بار آلومینیوم گزارش شده ­است . در صورت هایپرفسفاتمی کنترل نشده ، دوره­های کوتاه مدت بایندرهای فسفات مبتنی بر آلومینیوم ممکن است برای کنترل هیپرفسفاتمی مجاز باشد .
5. بایندرهای فسقات حاوی کلسیم در حال حاضر اولین انتخاب هستند ، با این خطر ایجاد تعادل مثبت کلسیم با اپی­زودهای هایپر کلسمیک و امکان افزایش کلسیفیکاسیون عروقی را دارند . بنا بر این اگر کالسیفیکاسیون متاستاتیک وجود داشته باشد ، استفاده از بایندرهای حاوی کلسیم یا ویتامین D فعال به دقت کنترل شود و فسفات بایندرهای بدون کلسیم و آلومینیوم جدید ترجیح داده شوند .
6. میزان کلسیم محتوی محلول دیالیز به میزان 1.5 الی 1.75 میلی مولار در درمان همودیالیز باشد . برای جلوگیری از تعادل مثبت کلسیم در بیمارانی که مکمل های کلسیم و یا آنالوگ­های ویتامین D مصرف می کنند از محلول دیالیز حاوی کلسیم 1.5 میلی­مولار ترجیح داده می­شود . برای جلوگیری از تعادل منفی کلسیم ، غلظت کلسیم محلول دیالیز در بیمارانی که مکمل کلسیمی و یا آنالوک­های ویتامین D مصرف نمی­کنند محلول محتوی 1.75 میلی مولار ترجیح داده می­شود . از غلظت بسیار کم کلسیم محلول دیالیز ( 1.25 میلی مولار ) برای دوره­های طولانی باید اجتناب شود ، زیرا تعادل منفی کلسیم به طور کلی سبب تشدید هیپرپاراتیروئید ثانویه می­شود .
7. انجام جراحی PTX ابزار نهائی برای کنترل هیپرپاراتیروئیدیسم سوم است . پانل در مورد روش جراحی تصمیم نگرفته بود . با این حال پیشنهاد شد که  PTX کل نباید به تنهائی در بیمارانی که در انتظار پیوند کلیه هستند یا در بیمارانی که اطلاعات روشنی در مورد مواجهه به آلومینیوم برای آنها وجود ندارد ، انجام شود .