hemodialysis

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی

قسمت چهارم

راهکارهای فنی در حین دیالیز برای مدیریت فشارخون = بازخورد زیستی برای دما – کاهش دمای محلول دیالیز به روش­های مختلف ( مثال : کاهش دمای محلول دیالیز نسبت به دمای اندازه­ گیری شده دمای بدن و یا کاهش دما در حد آستانه 35 یا 36 درجه سانتیگراد بدون توجه به دمای بدن ) توام با پایداری همودینامیکی و کاهش درجه حرارت به نیم درجه پائین ­تر از دمای بدن به خوبی توسط بیماران تحمل می­شود . یک کارآزمائی در حال انجام در حال ارزیابی تاثیر خنک کردن محلول دیالیز بر حوادث قلبی عروقی می­باشد ( My temp, NCT02628366 ).

کنترل نمودن حجم خون = شواهد نشان می­دهد که چگونه پایش و کنترل نسبی حجم خون می­تواند افت فشارخون حین دیالیز را پیش بینی کند . با این حال شواهد نشان می­دهد که کنترل نسبی حجم خون ارزش پیش آگهی را دارد . در کارآزمائی کنترل خطی و تصادفی CLIME ( randomized crit-line Monitoring benefit ) مزیت بالینی مرگ و میر و میزان بستری شدن در بین بیمارانی که تحت کنترل حجم خون حین دیالیز بودند در مقابل کنترل معمولی بالاتر بود .با این حال تفسیر کارآزمائی به دلیل بستری غیر معمول و میزان مرگ و میر و سئوالاتی در رابطه با رعایت پروتکل محدود شده بود . اگرچه در مورد کودکان در رابطه با گزارش مطالعه RCT شواهد نشان می­داد که هدایت نسبی خون در مورد الکوریتم الترافیلتراسیون سبب بهبودی و کنترل فشارخون گردید .

پروفایل الترافیلتراسیون = دیالیز خشک معمولا مورد استفاده قرار می­گیرد اما شواهد برای بهبود این موقعیت محدود است .

پروفایل سدیم = اگرچه داده ­ها برای حمایت از اجرای فایل سدیم اندک بودند ، یک آنالیز متا پیشنهاد نمود که اجرای گام به گام در مقابل اجرای خطی پروفایل سدیم همراه با پایداری بیشتر همودینامیکی بود ، گزارشات اعلامی از نتایج دیالیز و الگوهای عملی مطالعه – DOPPS ( Dialysis outcomes and practice Patterns study ) پیشنهاد نمود که استفاده روتین از سدیم مدولینگ یا پروفایل سدیم به محدود و کند نمودن افت فشارخون حین دیالیز همراه با افزایش مرگ و میر در کلیه موارد همراه بود . پروفایل سدیم باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد ، همانطور که نتیجه کار سبب افزایش بار سدیم و افزایش حجم می­گردد .

Bioimpedance = نتیجه گزارش از 15 بیمار نشان می­دهد که بایوایمپدنس ممکن است نقشی در ارزیابی نسبی بین پر شدن مجدد پلاسما و آبگیری بافت در حین دیالیز می­گردد ، اما شواهد جاری برای قضاوت برای استفاده روتین برای مدیریت حجم حین دیالیز کافی نیست ، همانطور که در بالا گزارش شد بایوایمپدنس ممکن است نقشی در مدیریت حجم خارج سلولی دارد .

همودیافیلتراسیون = درمان­های همرفتی مانند همودیافیلتراسیون ممکن است نقشی در جلوگیری از افت فشارخون در حین دیالیز داشته باشد . یک مطالعه کنترلی تصادفی شامل 146 بیمار نشان داد که کاهش قابل توجهی در افت فشارخون حین دیالیز در گروه همودیافیلتراسیون در مقابل مقایسه با همودیالیز و سایرین نتایج بهتری را در رابطه با پایداری همودینامیکی با افزایش حجم تجویزی همرفت نشان داده­اند . پژوهش بیشتری مورد نیاز است .

نظارت از راه دور و فن­آوری­های تحت پوشش سلامتی = برای دیالیزهای خانگی فن­آوری­های قدیمی­تر مثل تماس­های تلفنی مهم باقی مانده ­است ، با این حال سیستم­ها در حال افزایش هستند و تعداد زیادی از ماشین­های دیالیز مدرن می­توانند گزارشات را انتقال دهند ، از قبیل فشارخون – وزن – میزان اشباع اگسیژن خون – میزان الترافیلتراسیون و برگشت به منابع قبلی را مهیا می­سازند ، هیچ کدام از اینها برای بهتر شدن نتایج بهبود نیافته­اند و تحقیقات زیادی مورد نیاز است . پوشش دستگاهها از جمله دستگاههای دیالیز و ابزارهای قلبی برای اندازه ­گیری وضعیت حجم ، ریتم قلبی ، و سایر فاکتورها در حال حاضر در حال توسعه هستند و نقش آنها در مدیریت دیالیز باقی است. این دستگاهها این پتانسیل را برای بهبود استقلال بیمار و مدیریت عوامل خطر دارند . اما ضرورت خواهد داشت که با سیستم­های محلی بهداشت و سیستم­های پرداخت برای تحقق بخشیدن به جذب گسترده ، هماهنگی لازم انجام گیرد .

تجارب مربوط به حجم بیمار و مداخلات غیرداروئی برای فشارخون پائین ­تر و کنترل حجم = علائم و نشانه­ها در مورد افزایش حجم و تخلیه آن – علائم و نشانه­های مختلفی همراه با افزایش بیش از حد حجم و تخلیه آن شامل : تنگی نفس – اورتوپنه – ادم – افزایش فشار و برجسته شدن وریدهای ژوگولار – بزرگ شدن قلب – احتقان ریه – سبکی سر – گرفتگی واسپایم عضلات – اختلال در نعوظ – تشنگی و افزایش وزن – کاهش وزن و تعدادی از علائم دیگر . مطالعات کوچک پیشنهاد می­کنند که فشارخون بهتر و مدیریت حجم ممکن است سبب بهبودی علائم شود . برخی از بیماران دیالیزی دارای مجموعه­ای از علائم هستند که مربوط به وضعیت حجم می­شود و آنها برای هردو ، درمانگران و بیماران برای شناخت این مشخصات برای انجام پیش بینی مهم است . پژوهش ­های هدف­دار در شناخت علائم مورد نیاز است .

گنجاندن علائم مرتبط با حجم در تصمیم­ گیری برای تجویز دیالیز = دستورالعمل­های بین­ المللی آستانه الترافیلتراسیون و محدودیت رژیم غذائی را پیشنهاد می­کنند ، اما هیچ کدام ارتباط بین وضعیت حجم و علائم را اعلام نمی­کنند . در اجماع برای ایجاد تمهیدات ، بیماران علائمی را الویت بندی می­کنند که مانند خستگی و گرفتگی عضلات برای درمان و انجام پژوهش جدید که بطور منطقی به حجم مربوط می­شود . علائم مخصوصا زمانی که تازه و یا در حال افزایش هستند باید جنبه ­های مختلف در رابطه با حجم برای تجویز دیالیز باید مورد ارزیای قرار گیرد. با این حال علائم که به ندرت معمولی هستند به طور مکرر مورد ارزیابی قرار گیرند و بیماران در مورد توصیف علائم بیماری­شان کمتر گزارش می­دهند . بیماران باید در مورد درگیر شدن با علائم آموزش لازم را ببینند و بطور معمول برای گزارش در مورد علائم بیماری­شان مورد تشویق قرار گیرند . ارزیابی علائم و مرور آنها باید برای بیماران دیالیزی افزایش پیدا کند ، اما اکثر ابزارها یک الی 4 بار در هفته آن را ارزیابی می­کنند و پیوستگی ارتباط در مورد علائم را در زمان تجویز دیالیز فراموش می­کنند . در حالت ایده ­آل یک ابزار اندازه­گیری علائم باید علائم مرتبط و شدت آنها را به صورت واقعی و شدت آنها را با زمان دقیق بدون اینکه برای بیمار ناگوار باشد ، ضبط نمایند . گنجاندن علائم در ملاحظات تجویز دیالیز ممکن است بحث­ها را بر روی جنبه ­های مراقبت متمرکز کند که آنها برای بیمار خیلی مهم هستند . در تمرکز بر روی علائم ، ریسک فاکتور در مقابل مزایا و سبک و سنگین کردن آنها باید کاملا به دقت توضیح داده و کاملا سنجیده شود . داشتن ارتباط خوب بین هر دو اعضاء تیم دیالیز و بین تیم و بیماران ، اساس داشتن اطمینان از اینکه در اهداف در مورد وزن هدف کاملا به دقت کنترل می­شوند . گنجاندن تجارب بیمار و سلامتی او در محک زدن توانائی و کمک در راستای اهداف بیمار و ارائه دهندگان مراقبت باشد .

محدودیت نمک و مایعات برای کنترل حجم و فشارخون = نمک و محدودیت مایعات سنگ زیر بنای راهکارهای کنترل حجم و فشارخون می­باشد . با این حال حمایت از گزارش­های ارائه شده ، نشان می­دهد که اثر بخشی آنها به طور شگفت ­آوراندک است . یک مرور سیستماتیک از ارزیابی 16 مورد مطالعه از مداخلات روان­ شناختی برای نشان دادن عدم پیوستگی از محدودیت­ مایعات در بیماران همودیالیزی شامل : اصلاح رفتاری – درمان شناختی – تقویت رفتارهای اجتماعی و مدیریت استرس می­باشد . در بهترین حالت این مطالعات نشان دادند که فقط به میزان متوسط بعد از مداخلات افزایش وزن بین دو دیالیز کاهش یافت . با این حال مطالعت کوچک نشان داده­اند که محدودیت در مصرف نمک می­تواند سبب کاهش IDWG در بیماران دریافت کننده همودیالیز و کاهش فشارخون در بیماران دریافت کننده دیالیز صفاقی می­شود . اگرچه میزان سدیم سرم که سبب افزایش تشنگی با توجه به مختصات فردی بیمار می­شود ، اغلب بیماران میزان سدیم فبل از دیالیز خود را در محدوده طبیعی نگه می­دارند . این یافته ­ها نشان می­دهند که دریافت آب برای مطابقت با مصرف نمک تنظیم شده­است ، تاکید بر اهمیت اصرار بر محدودیت نمک از توصیه ­های بسیار ساده برای محدود کردن مصرف مایعات است . برای بیمارانی که سطح سدیم قبل از دیالیز پائین ­تری دارند ، مسائل دیگری نیز باید در نظر گرفته شود ، از قبیل : کنترل ضعیف میزان قند خون یا مصرف بیش از حد نوشیدنی­هاست .

تاثیر محدودیت رژیم غذائی بر کیفیت زندگی = مطابق بر مروری بر مطالعات کیفی ، محدودیت­های غذائی و مایعات برای بیماران گیج کننده و سنگین است . بیماران شرکت کننده در کنفرانس تاکید بر چگونگی خوردن و نوشیدن با توجه کامل بر اساس تعاملات اجتماعی و خانوادگی داشتند . با توجه به آنکه محدودیت­های رژیمی می­تواند بیماران را بیشتر منزوی کند ، بطورمثال آنهائی که هنوز به علت بیماریهای مزمن منزوی هستند . علاوه بر این بیماران داشتن احساس شرمندگی را به علت افزایش وزن خود گزارش نمودند ، اغلب با وجود اینکه آنها بیشترین سعی خود را در پایبندی اعلام می­نمودند .

بهبود رعایت محدودیت­های غذائی = توانمندسازی بیماران برای انطباق با محدودیت­های غذائی نیاز به رویکرد های چندگانه دارد . مصاحبه انگیزشی همراه با پیگیری­های مکرر نشان می­دهد که بهبودی به پایبندی به کنترل بهتر فشارخون و حجم می­انجامد . انجام برنامه­ های آموزشی باید متناسب با سطح سواد سلامتی بیمار در تمام مراحل درمان بیمار ارائه شود . مداخلاتی که سبب افزایش فعالیت بیمار ( از طریق آموزش – تصمیم­گیری مشترک – و طرق دیگر توانمندسازی ) ممکن است سبب افزایش همراهی بیمار با درمان شود و اینها نیاز به ارزیابی بیشتری دارند .

محدودیت غذائی و وضعیت تغذیه = مداخلات تغذیه­ای برای کاهش IDGW باید با احتیاط انجام شود ، همانطور که وضعیت تغذیه­ای بیمار را به خطر نیاندازد . چنین احتیاطی بالاخص در بیماران ضعیف که ممکن است الترافیلتراسیون را حتی با وجود افزایش حجم ضعیف تحمل نمایند . در کودکان در حال رشد خیلی مهم است که برای کنترل وضعیت حجم و ترکیب بدن به طور منظم مطمئن شوید که وزن هدف برای مطابقت با رشد تنظیم شده باشد . اگر افزایش مایعات بین دو درمان علیرغم ایجاد تغییرات ادامه یافت ، افزایش رژیم دیالیز باید مد نظر قرار گیرد . اهداف مراقبت باید بطور مکرر تحت بررسی قرار گیرد .

انجام ورزش برای کنترل فشارخون و حجم = اگرچه مطالعات کمی وجود دارد از انجام ورزش و حجم وجود دارد ، تمرینات ترکیبی هوازی و مقاومتی می­تواند همراه با کاهش فشارخون سیستولیک و دیاستولیک باشد ، اگرچه بسیاری از بیماران دیالیزی می­خواهند ورزش کنند ، موانع بسیاری برای انجام ورزش از قبیل خستگی ، وجود دسترسی­های عروقی ، محدودیت زمانی ، بیماریهای همراه ، و ترس و ( فعالیت­های حین دیالیز ) حجم کاری پرسنل درمانی وجود دارد .

جدول شماره – 6 = باقیمانده عملکرد کلیوی

اختصارات :

GDP = glucose deadation product

HD = Hemodialysis

RAS = renin angiotensin system

RCT= randomized controlled trail

RKF = residual Kidney function

UF = uhtrafiltration

جدول شماره – 7 = ارزیابی پارامترهای حجم و ایزارها

اختصارات :

BNP = brain natriutic peptid

Bp = blood pressure

CD146 = cluster of differentiation 146

CGMP = cyclic guanosin mono phosphate

LF = left ventricular

NT = pro BNP , N-terminal – pro hormone BNP

RVSP = right ventricular systolic pressure

سرانجام = مدیریت فشارخون و حجم در دیالیز نیازمند یک رویکرد اختصاصی همراه با ادغام تعدادی از موارد درمانی ، درمان دیالیز و فاکتورهای بیمار دارد . تقویت کردن با ایجاد الزامات مشترک برای بهبود مدیریت حجم و تمرکز بر الویت­های اعلام شده توسط بیمار ، شرکت کنندکان اعلام نمودند که تعدادی راهکار و فن­آوری ­های متعدد که باید در طراحی و اجرای بیشتر پژوهش­های تصادفی کنترلی در این موارد حیاتی انجام گیرد که هنوز در این موارد ، مورد مطالعه قرار نگرفته­ اند .