عفونت در بیماران دیالیزی
عفونت
بعلت اختلال لنفوسیت وگرانولوسیت در بیماران دیالیزی اختلال در عملکرد ایمنی در بیماران اورمیک وجود دارد و علت آن وجود سموم اورمیک و سوء تغذیه و کمبود ویتامین D در این بیماران میباشد و افزایش استعداد ابتلا به عفونت های میکروبی در افراد ارومیک شایعتر از افراد غیر اورمیک است و علت آن تهاجم مکرر به سد پوستی و مخاطی میباشد و اختلال عملکرد سیستم ایمنی کمتر مسئول است وبا توجه به اینکه رشد عفونتهای میکربی شدیدتر بوده و سریعتر پیشرفت میکنند باید هرچه زودتر درمان شروع شود و به علت اختلال کنترل دما در افراد اورمیک ، در 50% از بیماران کاهش درجه حرارت بدن (هیپوترمی) وجود دارد و درجه حرارت تحت تاثیر مواد تب زا (Pyrogen) قرار نمیگیرد و ممکن است بیمار تب نداشته باشد، عفونتهای باکتریال در بیماران همودیالیزی در رابطه با محل access های عروقی به علت تزریق های مکرر و عدم مراقبت مراقبت لازم از آنهاو عدم ترمیم به هنگام یروز میکند و بیمار با باکترمی تب و لرز داشته و توکسیک میباشد و تاخیر سبب مرگ و میر میشود.
واکنشهای تب زا(Pyrogen reaction)
داشتن تب خفیف در طی دیالیز در ارتباط با مواد تب زای موجود در محلول دیالیز مرتبط میباشد و در بیمارانی بروز میکند که قبل از دیالیز تب نداشته و طی دیالیز تب دار میشوند ولی بیماران مبتلا به سپتی سمی قبل و حین و بعد از دیالیز تب دارند و در بیماران با عفونت کتتر بیماران قبل از دیالیز تب ندارند و طی دیالیز و یا با توقف آن تب دار میشوند.
آلودگی حاصل از ماشین دیالیز = باکتریمی گاهی نتیجه انتقال عفونت از ماشین همو دیالیز است و معمولا باکتری های گرم منفی و گاه قارچ ها عامل آلودگی هستند .
درمان پروفیلاکسی ضد میکروبی = در مقابله با انتقال پیش از اقداماتی که میتوانند موجب باکتریمی شوند لازم است انجام درمان پروفیلاکسی ضد میکروبی لازم است و در اقدامات تهاجمی دندان پزشکی (به خصوص گشیدن دندان) و اقدامات تهاجمی دستگاه گوارش (GI) مثل گشاد کردن تنگی مری و اسکلروتراپی واریس مری و ERCP ضرورت دارد و در اقدامات تهاجمی سیستم ادراری شامل سیتوسکوپی – اتساع مجرا و برداشتن پروستات از طریق مجرا (TUR) لازم است و درمان ضد میکروبی توصیه شده جهت پروفیلاکسی شامل 2 گرم آموکسی سیلین وریدی یا عضلانی 30دقیقه قبل از عمل و در صورت حساسیت به پنی سیلین وانکومایسین 1 گرم وریدی ( بر روی اقدامات گوارشی و سیستم اداری تناسلی ) و کلیندامایسین 600 میلی گرم خوراکی یا IV ( برای اقدام بررسی دندان یا مری).
پروفلاکسی طولانی مدت پیوسته = بروز عفونتهای استافیلوکوک اورئوس بعلت انتقال از پوست بینی در 50% موارد بیماران همودیالیزی دیده میشود و پروفیلاکسی با ریفامپین و یا پماد Mopirocin برای بینی (خطر مقاومت وجود دارد و در موارد عفونت مکرر بینی باید استفاده شود) لازم است .
عفونت گرم مثبت مقاوم به ونکومایسین = بهتر است ونکومایسین را در موارد مشکوک به عفونت تهدید کننده حیات مرتبط با کاتتر مصرف کنیم (برای جلوگیری از ایجاد مقاومت) و سفالوسپورین نسل اول (سفازولین) اثر ضد استافیلوکوکی دارد.
عفونت مجاری ادراری = شیوع در بیماران دیالیزی بویژه در بیماران مبتلا به کلیه پلی کیستیک بالاست و در بیماران مبتلا به مثانه نوروژنیک(مانند دیابت ملیتوس)بروز pyocystis ( چرک در مثانه با عدم عملکرد) میتواند منشاء عفونت باشد.
پنومونی = یک علت مهم مرگ و میر در بیماران دیالیزی است و میکروب گرم منفی در بیمارانی که در بیمارستان دیالیز میشوند ، در نظر کرفته شود.
توجه = به جهت کالسیفیکاسیون ریوی که سبب ارتشاح ریوی میشود میتواند شمای پنومونی ایجاد کند (تا مایع است) و تجمع مایع در پرده جنب حتی در غیاب عفونت اگزودا میباشد .
عفونتهای داخل شکمی = دیورتیکولوز و دیورتیکولیت دربیماران دیالیزی بویژه در بیماران PCKDرخ میدهد و در بیماران PD افتراق پریتونیت مرتبط با دیالیز و پرینونیت حاصل ازدرگیری احشاء لازم است والتهاب گیسه صقرا (کوله سیتیت) بدون سنگ گزارش شده است و انفارکتوس روده که بدنبال افت فشارخون در طی دیالیز یا بین دفعات دیالیز میتواند رخ دهد ( در بیماران با شوک سپتیک بدون توجیه باید مشکوک بود).
سل = شیوع سل در بیماران دیالیزی 10 برابر جمعیت عادی است و غالبا از نوع ریوی است و انجام PPD اغلب منفی است و بیمار و بیماری با علائم ذیل میتواند تظاهر کند : آسیت – تب متناوب – هپاتومگالی(بزرگ شدن کند) کاهش وزن – بی اشتهاءی – و تشخیص آن با با نمونه برداری و گشت انجام میشود و مرگ و میر تا حد 40% در بیماران HD افزایش مییابد .
لیستریوز = عفونت غیر معمول در افراد بدون اختلال ایمنی میباشد و در بیماران با افزایش بار آهن دیده میشود.
سپتی سمی سالمونلا در بیماران دیالیزی رخ میدهد.
پرسینیا در بیمارانی دیالیزی که دفروکسامین دریافت میکنند گزارش شده است.
سپتی سمی موکور مایکوزیس (mucormycosis) در بیماران درمان شده با دفروکسامین دیده شده است .
هلیکو باکتری پیلوری = شیوعی معادل با جمعیت عادی در بیماران ESRD دارد و درمان آن مشابه افراد غیر اورمیک است .
عفونتهای ویروسی = هپاتیت A در بیماران HD شایعتر از جمعیت عادی نمی باشد .
هپاتیت B = امروزه به علت در دسترس بودن EPO و عدم تزریق خون شیوع کمی دارد و60-50 در صد بیماران همودیالیز واکسینه شده آنتی بادی ایجاد میکنند و بیماران PD ریسک کمتری از جهت ابتلاء به هپاتیت B دارند.
علائم بالینی = اکثرا بدن علامت هستند و تنها از بد حالی شاکی هستند و ظهور زردی نادر است و ممکن است تنها تظاهر بیماری افزایش 2تا 3 برابری ALT&AST باشد.
هپاتیت B مزمن در بیماران همودیالیزی مبتلاء در 50 در صد موارد به صورت HBSAg مثبت مزمن در میاید ولی ایجاد هپاتیت فعال یا persistent زیاد شایع نمی باشد ولی در با فری تین بالا خطر بیشتری برای ابتلاء به هپاتیت پایدار persistent را دارند و درمان : تجویزlamivudin ، صد میلی گرم بصورت روزانه و خوراکی و اینتر فرون و Adefovir ، ده میلی گرم بصورت روزانه و خوراکی میباشد و برای غربالگری (screening) ، انجام آزمایش هر 6-3 ماه و ارزیابی از نظر مقدار HBSAg و میزان ALT&AST ضرورت دارد .
پیشگیری = جدا کردن بیماران همودیالیزی مبتلا به HBSAg مثبت از سایر بیماران (ایزولاسیون HcV&HIV ضرورت ندارد) و شستن ماشین دیالیز با یک ضدعفونی قوی و وسیع الطیف و عدم استفاده مجدد از صافی بیماران HcV&HIV مثبت و پوشیدن لباس غیر قابل نفوذ به خون و پوشیدن دستکش و زدن عینک محافظ توسط پرسنل بخش دیالیز و اجتناب از خوردن و آشامیدن در بخش دیالیز و عدم گذاشتن در پوش سوزن بیمار پس از مصرف و انداختن مستقیم آن در سطل ویژه ، و اگر بیماری در معرض خون HBSAg مثبت قرار گیرد با اندازه گیری HBSAb & HBSAg بیمار در زمان حادثه و 6 هفته بعد و انجام آزمایش HIV در زمان تماس و 6 هفته بعد و 6 ماه بعد از حادثه ، و اگر بیمار HBSAg مثبت یا وضعیت وی نامشخص میباشد تجویز ایمونو گلوبین هپاتیت B ضرورت دارد.
واگسیناسیون بر علیه هپاتیت B = همه بیماران دیالیزی بجز بیماران HBSAg مثبت یا HBSAb مثبت ، باید وگسن هپاتیت B را در یافت نمایند و مقدار واگسن دو برابر معمول و انجام آن به تعداد 4 بار تزریق عضلانی و به مقدار 40mcg از HBSAg به درون عضله دلتوئید (به صورت چرخشی راست و چپ) در زمان های 0 - 1 - 2 - 6 – صورت گیرد و لازم به تذکر است تزریق به عضله سرین (گلوتئال) انجام نمیشود چون سبب جلوگیری از ایجاد آنتی بادی شده و یا آنتی بادی در عرض 6 ماه تا یکسال بعد از ایمونیزاسیون از بین می رود و موفقیت واگسیناسیون بصورت صحیح به مقدار 60- 50 در صد جمعیت بیماران میباشد.
هپاتیت C = شیوع آنتی HCV anti در بیماران دیالیزی بیشتر از افراد سالم است ، در امریکا 10-8 درصد بیماران دیالیزی HCV anti دارند و عوامل خطر ساز شامل : تعداد دفعات تزریق خون - طول مدت دیالیز – نوع دیالیز ( در بیماران همودیالیز بیشتر از بیماران دیالیز پریتونال است)- داشتن سابقه پیوند کلیه - سوء مصرف مواد مخدر- وضمنا شیوع HCV درمیان کارکنان دیالیز همودیالیز 6-0 در صد است (مشابه جمعیت معمولی) و بعد از تماس با خون بیمار مبتلا تزریق ایمونو گلوبولین و اینتر قرون نیز لازم نمی باشد.
درمان = مصرف آلفا اینتر فرون منجربه کاهش آنزیم های کبدی میشود ولی در 40 درصد بیماران پاسخ مداوم دارد و عوارض جانبی شامل : درد عضلانی (میالژی) – سردرد – خستگی – وافسردگی بوده و عوارض کمتر شایع شامل : مهارمغزاستخوان – پانکراتیت – نارسائی قلب و لنفوما میباشد و درمورد درمان با ترکیب آلفا اینتر فرون و ریباویرین (peginterfron) اطلاعات کمی وجود دارد و در این ترکیب دوز اینتر فرون و دوز ریباویرین هر دو کاهش داده شده است و متابولیسم ریباویرین دفع کلیوی دارد و سبب همو لیز وابسته به دوز میباشد و در بیماران همو دیالیز نیاز به کاهش دوز میباشد.
نکته = لازم به تذکر است که درمان باید در بیماری که درگیر عمده کبدی داشته و احتمال بقای طولانی مدت وجود دارد ،و بویژه در بیماری که کاندید پیوند است انجام گیرد.
آنفلوآنزای A & B = انجام واگسیناسیون سالانه ضرورت دارد و بیمار در صورت ابتلاء در معرض عوارض در طول عفونت قرار دارد.
HIV = شیوع Hiv فقط کمی بیشتر از جمعیت عمومی میباشد و ممکن است بدون علامت باشد و یا با تابلوی AIDS تظاهر کند و تجویز داروهای ضد ویروس سبب طول عمر بیمار میشود و غربالکی در بیماران همودیالیز باید انجام گیرد و در رابطه با پیشگیری در مورد تماس با مایعات بدن آنها باید دقت لازم بعمل آید و نیاز به جداسازی ماشین دیالیز وجود ندارد (ایزولاسیون).
واگسیناسیون = تجویز واگسن علیه پنوموکوک – آنفلوآنزا –دیفتری – گزاز (هر 10سال) و هپایت B ضرورت دارد.
واگسن آنفلوآنزای A&B = هر سال تزریق و در مورد واگسن کزاز و دیفتری بصورت یادآور هر 10 سال انجام ودر مورد واگسن پنوموکوک ، واگسن مجدد بر اساس پاسخ دهی آنتی بادی میباشد و در مورد واگسن هپاتیت Bدر چهار نوبت و به مقدار دو برابر دوز معمول (40mcg) که در بین عضله دلتوئید راست و چپ تقسیم و تزریق میشود و نیاز به واگسیناسیون مجدد هنوز مشخص نمیباشد.
استفاده از آنتی میکروبیال در بیماران دیالیزی بصورت شایع مورد استفاده قرار میگیرد ودر مورد تجویز آنتی میکرو بیال – ضد قارچها – ضد ویروس ها و برای تنظیم دوز مصرفی به راهنمای فارماکولوژی مراجعه شود.
