hemodialysis

صافی­های های­فلاکس و با کیفیت بالا

متن ذیل ترجمه مقاله High-Efficiency and High - fhux  Hemodialysis  نوشته  Sivasankaran و Gary Rabetoy و Alfred K.cheung میباشد.

همودیالیز نقش اصلی را در درمان جایگزین کلیه دارد و از سال 1980 با راه­اندازی درمان دیالیز High efficiency ، با استفاده از صافی­ با کلیرنس بالای اوره در زمان کمتر سبب گسترش همودیالیز High efficiency در ایالات متحده گردید (صافی با کیفیت بالا) و در سال 1990 تولید صافی با سازگاری بالا و توانائی کلیرنس مولکول بتا 2 میکروگلوبولین                                       ( amyloidogenic - ß 2 microglobolin) سبب افزایش محبوبیت صافی­های های­فلاکس (High Flux) گردید.

از سال 1990استفاده از صافی­های های­فلاکس و با کیفیت بالا بطور پیوسته  افزایش و در این راستا استفاده از صافی­های معمولی کاهش یافت. درسال 1994 نظرسنجی انجام شده توسط مرکز کنترل بیماریها نشان داد که در مراکز دیالیز از صافی­های های­فلاکس به میزان 45درصد و صافی­های با کیفیت بالا به میزان 51درصد مورد استفاده قرارکرفته است . علیر­غم افزایش استفاده از روش­های نوین همودیالیز، هنوز مزایا و ریسک­های انجام درمان همودیالیز با این روشها ی درمانی نوین هنوز بطور کامل شناخته نشده است .

در مقالات چاپ شده در طی ده سال گذشته ، توصیف درمانهای های­فلاکس و صافی با کیفیت بالا گیج کننده است .در حال حاضر کیفیت درمان دیالیز نه تنها بر اساس ، طول درمان دیالیز ، بلکه براساس مختصات صافی و میزان چرخش حجم خون و سرعت چرخش محلول دیالیز مشخص میشود .

در گذشته زمانی که کیفیت دیالیز به علت پائین بودن سرعت چرخش خون از راندمان پائینی برخوردار بود ، میزان درمان دیالیز برای جلب رضایت با طول درمان دیالیز توصیف میشد ، اما امروزه برای توصیف درمان دیالیز طول زمان جلسه درمان دیالیز تنها پارامتر مفید نیست ، برای اینکه کیفیت درمان انجام شده در واحد زمان به عوامل خیلی زیادی وابسته است .

انجام درمانهای های­فلاکس و با کیفیت بالا برای بیماران  ESRD در ذیل لیست شده است:

1- همودیالیز با کیفیت بالا = High efficiency hemodialysis 

2- همودیالیز های­فلاکس  = High Flux hemodialysis  

3- انجام هموفیلتراسیون بطو متناوب =Intermittent  Hemofiltration

4- انجام همودیافیلتراسیون بطور متناوب =  Intermittent Hemodiafiltration  

از سال 1986 لغایت 1996 استفاده مراکز دیالیز از دیالیز های­فلاکس تا سه برابر افزایش یافته است و در طی این مدت توانائی این مراکز در برداشت مولکولهای سمی با وزن متوسط از بیماران افزایش یافته است (نوکارها و همکاران).

توصیف Flux و Permeability و Efficiency

Low و یا High بودن Flux صافی به­کیفیت الترافیلتراسیون بستگی دارد (Kuf) .

Low Flux زمانی است که مقدار Kuf صافی کمتر از 10میلی لیتر در هر ساعت و بر اساس هر میلیمتر جیوه فشار باشد .               High flux زمانی است که مقدار Kuf صافی بیشتر از 20 میلی لیتر در هر ساعت و بر اساس هر میلیمتر جیوه فشار باشد .

نفوذ پذیری = بطور کلی اندازه­گیری کلیرنس میزان عبور مولکول­ها بر اساس وزن مولکولی متوسط  (مثال: بتا2 -میکروگلوبولین) بوده و ارتباط بین flux و نفوذپذیری میباشد.

صافی Low Permeability  به صافی­هائی گفته میشود که میزان کلیرنس بتا2 - میکروگلوبولین در آنها کمتر از 10میلی لیتر در هر دقیقه میباشد.

صافی  Permeability    Highبه صافی­هائی گفته میشود که میزان کلیرنس بتا2- میکروکلوبولین در آنها بیش از 20 میلی لیتر در هر دقیقه میباشد .

بهره وری یا کارآئی (efficiency) = بر اساس کلیرنس اوره میباشد و Low و High بودن آن براساس کلیرنس میزان مولکول اوره میباشد (KoA) .

در صافی­های efficiency  Low میزان KoA کمتر از 500 میلی لیتر در هر دقیقه میباشد و در صافی­های efficiency   High  میزان KoA بیشتر از 600 میلی لیتر در هر دقیقه میباشد .

Ko= mass transfer coefficient    و  A= Surface area  

KoA به عنوان ارزش برای تعیین میزان کلیرنس اوره بوده ، همانطور که معمولا در همودیالیز برای تعیین کارآئی صافی و تخمینی از کلیرنس مولکول اوره توسط صافی (یک شاخص برای تخلیه مولکول­ها با وزن مولکولی کوچک در کلیرنس مواد سمی در بیماران اورمیک) براساس میزان جریان خون مشخص و جریان محلول دیالیز معلوم از صافی میباشد. همانطور که معمولا در همودیالیز توصیف می­شود flux به عنوان مقدار سرعت عبور آب از غشاء صافی در درمان همودیالیز است و ضمنا املاح محلول با وزن مولکولی کوچک در اندازه مولکول اوره تحت تاثیر قانون همرفت همراه عبور آب خون توسط الترافیلتراسیون عبور میکنند .

نفوذ پذیری برای اندازه گیری میزان کلیرنس مولکول­ها با وزن مولکولی متوسط میباشد و برای اندازه­گیری آن از مولکول     ß 2 microglobolin بعنوان شاخص استفاده میشود ( مولکول ­هائی با وزن  مولکولی 11800 دالتون ) .

صافی ­هائی که دارای توان کلیرنس بتا دو میکروگلوبولین به میزان بیشتر از 20 میلی لیتر در هر دقیقه ، تحت شرایط کلینیکی با جریان و شرایط الترافیلتراسیون میباشند ، و به عنوان صافی با نفوذ پذیری بالا (Permeability    High ) شناخته میشوند و به دلیل ارتباط بین میزان عبور آب و کلیرنس مولکول­ها با وزن مولکولی متوسط ، اصطلاحا صافی­های های­فلاکس معمولا صافی با نفوذ پذیری بالا هم هستند و از نظر تئوری مقدار KoA نشان دهنده Low Flux و High flux بودن صافی­ها و ضمنا efficiency  Low و یا efficiency   High   بودن آنها میباشد و توجه داشته باشیم که ، اینجا در توصیف KoA هدف بکار بردن مختصات تولید شده از قبیل : عبور توده­ای و سطح موثر صافی برای عبور گسترده میزان کلیرنس املاح با وزن مولکولی مشخص میباشد و این تعریف منحصر به عبور اوره نمی­باشد .

طبقه بندی اجرای درمان دیالیز با کیفیت بالا شامل ذیل میباشد :

1- همودیالیز های­فاکس و با کیفیت بالا =  hemodialysis  High flux efficiency   High       

2- همودیالیز لاوفلاکس و با کیفیت بالا= hemodialysis  Low Flux efficiency   High

3- همودیالیز های­فلاکس و با کیفیت پائین =       hemodialysis  High flux efficiency   Low  

تعدادی از نویسندگان ، همودیالیز با کیفیت بالا را به عنوان درمانی برای بیماران توصیف میکنند که بتواند میزان کلیرنس اوره را به بیش از 210    میلی لیتر در دقیقه برساند و همودیالیز های­فلاکس را به عنوان درمانی توصیف میکنند که بتواند میزان کلیرنس بتا دو میکروگلوبولین را به بیش از 20 میلی­لیتر در دقیقه برساند .

مختصات یک دیالیز با کیفیت بالا شامل موارد ذیل میباشد :

1- کلیرنس اوره معمولا در این روش درمانی بیشتر از 210 میلی لیتر در هر دقیقه میباشد .

2- KoA  در صافی ­های مورد استفاده این روش معمولا بیشتر از 600میلی لیتر در هر دقیقه میباشد.

3- میزان الترافیلتراسیون در صافی­های مورد استفاده این روش (Kuf  ) ممکن است کم و یا زیاد باشد .

4- کلیرنس مواد با وزن مولکولی متوسط ممکن است کم و یا زیاد باشد .

5- صافی­های مورد استفاده در این نوع درمان میتواند از هر دو جنس سلولزی و یا سنتتیک باشد.

در مقایسه از میزان کلیرنس اوره بین صافی­ها با کیفیت پائین و کیفیت بالا بطور معمول ، KoA این صافی­ها بین 500 تا 1000 میلی لیتر در دقیقه میباشد ، و میزان کلیرنس اوره با افزایش میزان جریان خون دستگاه دیالیز در هر دو نوع افزایش یافته و به تدریج منحنی در هر دو نوع به یکنواختی میرسد و یکنواخت شدن منحنی  (the platea of KoA ) در صافی­های با کیفیت بالا بیشتر است و در جریان خون پائین (کمتر از 200میلی لیتر در دقیقه ) ، بالا بودن  ظرفیت کیفیت صافی در کلیرنس مواد نمیتواند ارتقاء یابد و میزان کلیرنس شبیه به صافی­های  Low Flux میباشد .

مختصات دیالیز در صافی­های با کیفیت بالا نشان­دهنده کلیرنس اوره به میزان بیش از 210میلی لیتر در دقیقه میباشد و جنس غشا در صافی با کیفیت بالا میتواند از سلولز و یا سنتتیک باشد و باتوجه به جنس غشاء و مقدار سطح غشائی که دارد ، توانائی الترافیلتراسیون مورد نیاز را داشته باشد ( که با اندازه­گیری میزان الترافیلتراسیون ومقدار کلیرنس مواد با وزن مولکولی متوسط ، که با اندازه­گیری میزان کلیرنس بتادو - میکروگلوبولین مشخص میشود) و ممکن است High و یا Low   باشد .

دیالیز بعنوان درمان بیماران ESRD و تفاوت بین همودیالیز با کیفیت بالا و همودیالیز با کیفیت پائین

ابزار تکنیکی مورد نیاز برای انجام درمان همودیالیز با کیفیت بالا

1- صافی با توان دیالیز با کیفیت بالا .

2- صافی دیالیز دارای سطح غشائی بالا (A  ).

3- صافی دیالیز با توان عبور بالا (Ko)و KoA بالا .

4- برقراری سرعت چرخش خون به میزان بالا (مساوس و یا بیشتر از 350 میلی لیتر در دقیقه .

5- برقراری سرعت چرخش محلول دیالیز به میزان بالا (مساوی و یا بیشتر از 500 میلی لیتر در دقیقه .

6- استفاده از محلول دیالیز بیکربنات ضروری است .

KoA یک ارزش تئوریکی از جهت تعیین مقدار کلیرنس اوره تحت برقراری حداکثر سرعت چرخش خون ومحلول دیالیز میباشد  و برقراری سرعت بالای چرخش و محلول دیالیز برای رسیدن به اجرای کامل درمان با کیفیت بالا در صافی­های با کیفیت بالا میباشد .

محلول دیالیز محتوی بیکربنات برای جلوگیری از بروز عوارض عدم تحمل در محلول همراه با استات (مثل حالت تهوع - استفراغ - سردرد - و افت فشارخون ) و بدتر شدن اسیدوز متابولیک و آریتمی قلبی، ضرورت دارد .

غلظت املاح محلول دیالیز در درمان همودیالیز با کیفیت بالا

اگرچه یون­های دیگر میتوانند متغییر باشند ولی وجود غلظت بالای بیکربنات نسبت به استات برای انجام درمان دیالیز با کیفیت بالا برای به حداقل رساندن میزان عبور استات به خون بیمار از جهت جلوگیری از بروز عوارض استات ضروری است .

عواملی که جریان خون را در دیالیز با کیفیت بالا تحت تاثیر قرار میدهند :

1 - نوع راههای عروقی

2 - نوع فیستول شریان وریدی، گرفت­های پلی تترافلورواتیلن، نوع کتتر که بتواند جریان خون به میزان بیشتر از 350 میلی لیتر در دقیقه را برقرار کند ، کتترهای دائمی و کتترهای داخل عروقی که جریان خون کمتر از 350 میلی لیتر در دقیقه را برقرار کند.

3 - نوع و سایز سوزن فیستوله و ضخامت و طول لوله خون همراه و استاندارد و کالیبره بودن پمپ خون دستگاه دیالیز جهت تامین دقیق خون تنظیمی .

فیستول­های شریان وریدی اغلب دارای جریان خون بیش از 1000 میلی لیتر در دقیقه میباشند ، که بصورت غیر تهاجمی قابل اندازه­گیری است .

گرفت پلی تترافلورواتیلن و کتترهای تولیدی جدید دارای دو لومن توانائی تولید تامین خون مورد نیاز برای انجام همودیالیز با کیفیت بالا را دارند و در مقابل اغلب سایر کتترهای دائمی و نیمه دائمی توانائی برقراری خون مورد نیاز را به میزان کافی ندارند .

عواملی که سبب افت راندمان در کیس­های دیالیز با کیفیت بالا میشوند عبارتند از :

1 - موارد مربوط به عدم کارآئی راههای عروقی : کاهش میزان سرعت جریان خون . - بروز ری­سیرکولاسیون به میزان بالا . 2 - عدم رعایت کامل زمان درمان جلسه دیالیز ( توسط بیماران و پرسنل دیالیز ) :  کاهش زمان جلسه دیالیز به علت بروز مکرر الارم دستگاه و بای­پس شدن ماشین دیالیز  - بروز هایپوتانسیون در بیمار و ایجاد تاخیر در طول زمان جلسه درمان دیالیز، سبب عدم رسیدن به کلیرنس اوره مورد نیاز  که سبب عدم دستیابی به  KT/V  تجویز شده برای بیمار میشود .

مزایای دیالیز با کیفیت بالا = سبب کلیرنس املاح با وزن مولکولی کوچک مثل اوره ، در مقایسه با دیالیز معمولی بدون نیاز به افزایش زمان جلسه دیالیز میشود که سبب کنترل بهتر بیوشیمی خون شده و کاهش پتانسیل مرگ و میر و افزایش پتانسیل بهبودی بیماران بدنبال کنترل بهتر پارامترهای بیوشیمی خون ( مانند پتاسیم - یون­ها هیدروژن - فسفات - اوره و دیگر ترکیبات ناشی از متابولیسم نیتروژن) و ایجاد پتانسیل های کاهش عوارض بیماری و کاهش مرگ و میر را در پی خواهد داشت .

محدودیت های دیالیز با کیفیت بالا : 1 - بروز بی ثباتی در همودینامیک بیمار .

2 - ارتیاط نزدیک با سلامتی بیمار ، اگر مدت زمان کوتاه برای درمان بیمار تجویز شود .

3 - وجود پتانسیل آسیب برای راههای عروقی بیمار .

4 - احتمال بروز سندرم عدم تعادل حین جلسه درمان بیمار .

ضمنا برداشت حجم بالای مایع از خون در زمان کوتاه مدت (2.5 - 2 ساعت) سبب افزایش ریسک هایپوتانسیون بالاخص در بیماران مبتلاء به آسیب کارکرد ضعیف عضله قلبی و یا نفروپاتی اتونومیک شده و هدر رفتن مقداری از زمان جلسه دیالیز سبب کوتاه شدن زمان درمان تجویز شده برای درمان بیمار میشود و بنابراین درمان بیمار به روش دیالیز با کیفیت بالا در مدت زمان کوتاه در مقایسه با دیالیز به روش معمولی با زمان طولانی ، مرز سلامتی بیمار باریک خواهد شد و افزایش بدون دلیل مقدار سرعت جریان خون ، بیمار را مستعد بروز آسیب در راههای عروقی بیمار کرده و همچنین تخلیه سریع املاح خون بیمار سبب افزایش پتانسیل بروز سندرم عدم تعادل در بیماران دارای غلظت بالای اوره مخصوصا در حین اولیت جلسه درمان دیالیز بیمار میشود .

مختصات دیالیز های­فلاکس : 1 - صافی دیالیز از توانائی بالای الترافیلتراسیون برخوردار باشد (Kuf بیشتر از20 میلی لیتر در هر ساعت بازای هر میلیمتر جیوه فشار ) .

2 - صافی توانائی کلیرنس مولکول­ها با وزن مولکولی متوسط را دارا باشد (مثل : بتا2 - میکرو گلوبولین ).

3 - کلیرنس اوره صافی با توجه KoA صافی میتواند کم و یا زیاد باشد .

4 - غشاء صافی میتواند از سلولز و یا مواد سنتتیک باشد .

5 - انجام دیالیز های­فلاکس باید در ماشین­های دیالیز مجهز به کنترلر الترافیلتراسیون انجام گیرد .

وسائل تکنیکی برای انجام دیالیز های­فلاکس شامل صافی­های های­فلاکس و ماشین دیالیز مجهز به کنترلر اتوماتیک الترافیلتراسیون می­باشد و به به دلیل وجود پتانسیل فیلتراسیون معکوس (حرکت مایع از طرف محلول دیالیز به طرف ترکیبات خون میباشد) استفاده از محلول دیالیز عاری از هرگونه آلودگی بیماریزا پیشنهاد میشود و لیکن اجباری نمیباشد . محلول­های غلیظ دیالیز بیکربنات در حال استفاده برای تهیه محلول دیالیز بطورویژه ، اگر بیش از دو روز نگهداری شود مستعد رشد باکتری خواهد بود .

پتانسیل مزایای موجود در دیالیز های­فلاکس = تاخیر در شروع انجام دیالیز های­فلاکس ، سبب تاخیر در کلیرنس بتا دو میکروگلوبولین شده و ریسک بروز بیماری آمیلوئیدوزیس را در بیمار افزایش میدهد و افزایش کلیرنس مولکول­های با وزن مولکولی متوسط سبب بهبودی در سلامتی و زندگی بیمار میگردد و بدنبال آن کاهش عوارض و بستری شدن بیمار در بیمارستان را در پی خواهد داشت و سبب بهبودی متابولیسم چربی و افزایش کلیرنس آلومینیوم - بهبودی تغذیه بیمار - کاهش ریسک عفونت و افزایش ذخیره عملکرد باقی مانده کلیرنس کلیه بیمار خواهد شد و گزارشات جمع آوری شده مزایای بالقوه دیالیز های­فلاکس را تائید میکنند .

محدودیت­های دیالیز های­فلاکس = 1- دیالیز های­فلاکس سبب افزایش کلیرنس داروها شده و نیاز به تجویز دوز مکمل و تغذیه مناسب بیمار بعد از انجام درمان دیالیز خواهد بود .

2- صافی­های های­فلاکس گران بوده و سبب افزایش هزینه دیالیز میگردد .

3- افزایش کلیرنس داروها بستگی به مختصات و خواص    physicochemical و خواص داروها و نوع صافی­ها دارد .

کیفیت صافی بستگی به ظرفیت برداشت مولکول اوره دارد و FLUX نشان دهنده توان تخلیه آب ، و بطو غیر مستقیم ظرفیت کلیرنس مولکولها با وزن مولکولی متوسط را دارد .

غشاهای سلولزی و سنتتیک هردو میتوانند به هر دو صورت low و High تولید شوند و مامبرانهای با کیفیت بالا معمولا دارای سطح غشائی بزرک میباشند .

انتفال املاح در صافی­های های­فلاکس و صافی­های با کیفیت بالا = اولین مکانیسم انتقال املاح در همودیالیز دیفوزیون میباشد ، اگرچه انتقال به روش همرفت (convection) نیز همراه با آن انجام میگیرد .

املاح با وزن مولکولی کوچک در سرتاسر غشاء دیالیز بر اساس شیب غلظت از داخل خون ، با غلظت بالاتر (Cb) به سمت محلول دیالیز با غلظت کمتر (Cd) در سرتاسر مامبران صافی جابجا میشوند .

انتقال املاح در هموفیلتراسیون = در هموفیلتراسیون کلیرنس املاح توسط مکانیسم همرفت ( یا اثر کشانده شدن در انتقال املاح) در سرتاسر غشاء انجام میگیرد و برخلاف دیفوزیون در همودیالیز ، چرخش مایع  (fuid fhux )  یک پیش نیاز برای انتقال املاح در حین انجام درمان هموفیلتراسیون میباشد در حالیکه گرادیان غلظت وجود ندارد و برای عبور املاح کوچک مثل اوره ، مامبران محدودیت ندارد .

غلظت موجود در ترکیبات خون (Cb) و ترکیبات مایع عبور یافته از آن بر حسب اکی­والان بیان میشود و بطور نسبی انتقال در طول مامبران برای تعدادی از مولکول­ها با وزن مولکولی متوسط محدودیت دارد و ترکیبات فیلتره شده از مامبران (Cuf) کمتر از ترکیبات خون (Cb) هستند ( بطو مثال ضریب غربالی بر اساس Cuf/Cb  کمتر از یک میباشد ) .

جایگزینی مایع در هموفیلتراسیون = با نظر به اینکه درمان هموفیلتراسیون توسط برداشت مایع زیادی از حجم پلاسما ، کلیرنس املاح را انجام میدهد ، ضرورت دارد که مایع برداشت شده از پلاسما جایگزین شود. جایگزینی مایع به داخل سیستم خون چرخشی خارجی در محلی قبل از ورود خون به صافی (رقیق شدن خون قبل از برداشت مایع ) و یا رقیق شدن خون بعد از خروج از صافی انجام میگیرد (رقیق شدن خون بعد از برداشت مایع) .

برای ایجاد تعادل در کلیرنس املاح در صورت جایگزینی مایع قبل از الترافیلتراسیون ، نیاز به مایع بیشتری جهت جایگزینی وجود دارد ، چون جایگزینی مایع قبل از فیلتراسیون سبب رقیق شدن پلاسما می­شود  .

افزوده شدن دیفوزیون در همودیافیلتراسیون = در همودیافیلتراسیون انتقال به روش دیفوزیون به هموفیلتراسیون افزوده شده که سبب افزایش کلیرنس املاح ( معمولا املاح با وزن مولکولی کوچک مثل اوره و پتاسیم) می­شود ، کلیرنس املاح توسط چرخش محلول دیالیز همراه با ترکیبات الترافیلتراسیون و محلول دیالیز انجام می­شود ، انجام روش همودیافیلتراسیون بالاخص در بیمارانی که هایپر کاتابولیک بوده و مقدار زیادی اوره تولید میکنند، مفید خواهد بود .

بک فیلتراسیون (backfiltration) یا فیلتراسیون معکوس ، انتقال معکوس ایندوتوکسین (ET)همراه محلول دیالیز به طرف جریان خون میباشد .

فیلتراسیون معکوس ایندوتوکسین ، مخصوصا در زمان استفاده از روش دیالیز های­فلاکس در مواقعی که محلول دیالیز به مقدار زیادی توسط باکتری آلوده شده ، اتفاق می­افتد ( وجود بیش از 2000  CFUباکتری در هر میلی لیترمحلول ) و ممکن است سبب بروز عکس­العمل­های عفونی در بیمار شود .

در حالت عادی غشاء صافی غیرقابل نفوذ به عبور ایندوتوکسین در زمان عبور محلول دیالیز میباشد ، با این حال قطعه­های جدا شده از ایندوتوکسین (قسمتی از آنها که هنوز اثر عفونی دارند) ممکن است به اندازه کافی برای عبور از غشاء صافی کوچک باشند . اگرچه مامبران برای عبور باکتری و سلول­های خونی غیرقابل نفوذ بوده و بروز آسیب مکانیکی به مامبران میتواند سبب ایجاد باکتری­امیا شود .

اگرچه ارتباط کلی بین فلاکس (عبورآب) و نفوذپذیری (مولکول­های با وزن متوسط) در دیالیز توسط مامبران وجود دارد ولی آنها مترادف هم نیستند ، یک صافی با تعدادی از سوراخهای کوچک اجازه زیادی به عبور آب میدهد ولی اجازه عبور به مولکول­ بتا دو- میکروگلوبولین را نمی­دهد ، ولی یک صافی با سطح غشاء کوچک و با تعداد سوراخ کمتر ولی با سوراخ­هائی بزرگتر اجازه عبور به مولکول­های بزرگتر مثل بتا دو - میکروگلوبولین را میدهد .

میزان چرخش اوره = تاثیر محلول دیالیز (Qd) در کلیرنس میزان اوره صافی High efficiency با میزان KoA مشخص اوره در 800 میلی لیتر در دقیقه همراه با جریان خون کم (کمتر از 200 میلی لیتر در دقیقه )، هیچ تفاوتی را در میزان کلیرنس در دوحالت مختلف چرخش محلول دیالیز (Qd) ایجاد نمی­کند ، برای اینکه ایجاد تعادل از بابت غلظت اوره بین خون و محلول دیالیز به سرعت انجام میگیرد ، ولی زمانی که افزایش  سرعت چرخش خون ( بیش از 300 میلی لیتر در هر دقیقه) همزمان با افزایش بالای محلول دیالیز (Qd) سبب برقراری بالای اختلاف غلظت اوره بین خون و محلول دیالیز می­شود و به همین علت سبب افزایش کلیرنس اوره  به میزان حداکثری می­شود .

مطالعات اخیر نشان میدهد که میزان KoA صافی نیز با افزایش سرعت محلول دیالیز نیزافزایش می­یابد ، بنابراین سبب افزایش میزان واقعی کلیرنس اوره می­شود .

Backfiltraion = زمانی که اختلاف فشار بین داخل خون و ترکیبات محلول دیالیز به علت کاهش الترافیلتراسیون به صفر واقعی میرسد ، فشار داخل خون به آرامی به غیر از نقاط خاص در طول صافی حین خروج خون از صافی کاهش پیدا میکند (در نقطه­ای که دو فشار باهم تلاقی پیدا میکنند) و فشار داخل ترکیبات محلول دیالیز به علت رانده شدن محلول به داخل صافی توسط پمپ ، افزایش می­یابد و این افزایش فشار سبب رانده شدن آب در جهت معکوس از طرف فشار مثبت (محلول دیالیز) به طرف منفی (خون) می­شود و این حرکت مایع از جهت مثبت که بر خلاف تعریف و جهت الترافیلتراسیون انجام میگیرد ، Backfiltraion نامیده می­شود و حرکت مایع به طرف خون ممکن است سبب انتقال آلودگی از طرف محلول دیالیز به سمت خون شود ( مثال ایندوتوکسین)  و با افزایش میزان الترافیلتراسیون خالص دستگاه دیالیز میتوان با ایجاد فشار مثبت از طرف محلول دیالیز مقابله و سبب کاهش بک فیلتراسیون شد .