hemodialysis

بررسی فرمول جادوئی kt/v برای ارزیابی کفایت دیالیز ، به روش انتقا دی

               مطلب ذیل ترجمه     Kt/V: A Magical Formula for Dialysis Adequacy: A Critical Review   از مجله Jundishapur Journal of C hronic Disease Care: 6 (4); e57280   میباشد.

خلاصه = داشتن پیش ­آگهی طولانی مدت  از بیماران همودیالیزی تحت تاثیر کفایت دیالیز می­باشد ، بنابراین کفایت دیالیز  رل مهمی را در ارزیابی سیستم مراقبتی از این بیماران در تمام کشورها میباشد . در حال حاضر  نسبت کاهش اوره (URR)  و  (KT/V) برای ارزیابی کفایت دیالیز بکار می­رود ، اگرچه به سبب وجود ناسازگاری بین نتایج آنها و وضعیت سلامتی بیمار سئوالاتی مطرح است ،  در اینجا هدف ما بررسی جامع کاستی­ های مطرح در مورد kt/v بعنوان شاخص برای ارزیابی کفایت دیالیز می­باشد . برای این منظور ما از مه 2016 لغایت فوریه  2017 به روش­های   MEDLINE, EMBASE, Science direct, Cochrane Library, Scopus, and Google Scholar  موضوع را تحت پژوهش قراردادیم و کلمات کلیدی  مورد استفاده شامل : کفایت دیالیز - میزان کارآئی دیالیز - تاثیر دیالیز - بهره­ وری  دیالیز ، بودند . ما تمام سئوالات مطرح در مورد میزان موفقیت kt/v  در ارزیابی کفایت دیالیزرا مورد بررسی قراردادیم ، بررسی اینکه آیا kt/v یک شاخص مناسب برای ارزیابی کفایت انواع دیالیز میباشد ، نتایج بدست­ آمده نشان داد که شاخص  kt/v بهترین معیار نیست و تنها براساس این معیار نمیتوان از کفایت دیالیز اطمینان حاصل کرد .

متن کامل بررسی =  بیماری مزمن کلیه  (CKD) یک بیماری پیش­رونده و دارای عوارض جانبی غیرقابل برگشت پذیر ناشی از عملکردهای معیوب سیستماتیک است ، در مرحله نهائی بیماری کلیوی  (ERSD)  ، بیمار برای زنده ­ماندن نیاز به انجام دیالیز و یا پیوند کلیه دارد . سالانه هزاران نفر از این بیماران می­میرند ، تغییر در پارامترهای مرتبط با زندگی افراد مثل فشارخون و دیابت می­تواند میزان افزایش یروز این بیماری را توضیح دهد و نشانگر شیوع این بیماری در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه و رو به رشد است ، ظبق گزارشات سازمان بهداشت ملی امریکا ، میزان شیوع این بیماری ناتوان کننده طی سالهای 1980 لغایت 2009 به میزان 600% افزایش داشته است . میزان شیوع و بروز ESRD در ایران نیز رو به افزایش است ، و از 137 مورد در هر یک میلیون نفر در سال 1997 به تعداد 238 مورد ر سال 2000 و 436 مورد در سال 2007 افزایش یافته است . بر اساس اعلام مرکز مدیریت پیوند و بیماریهای خاص تقریبا 33000 بیمار طی سال 2007 درمان­های جایگزین برای کلیه دریافت نموده­اند .

همودیالیز جایگزینی برای تعدادی از عملیات کارکرد کلیه در بیماران ERSD  در برداشت مواد دفعی و آب اضافی از خون بیمار ، در ناتوانی کلیه برای انجام کار موثر می­باشد ، بنابراین با کفایت بالاتر دیالیز بیمار وضعیت سلامتی بهتری را خواهد داشت و کمتر از عوارض جانبی ناشی از نارسائی کلیه رنج خواهد برد . پیش ­آگهی طولانی مدت از بیماران همودیالیزی تحت تاثیر کفایت دیالیز میباشد . کفایت دیالیز شاخص تعیین کننده مرگ و میر بیمار برای پیش بینی نتایج اولیه در نظر گرفته میشود . طول عمر بیمارانی که با کفایت دیالیز بالا تحت درمان قرارمی­گیرند ، بیشتر از بیمارانی است که تحت عمل پیوند کلیه قرار گرفته ­اند . شاخص KT/V به عنوان یک معیار برای بررسی کفایت دیالیز براساس جابجائی اوره در اوایل دهه 1980 بوجود آمد ، و به عنوان تنها روش ارزیابی استفاده می­شود . نتایج چنین مطالعات در طول 20 سال گذشته ، عدم پیشرفت قابل توجهی در نتایج درمان دیالیز ، و میزان مرگ و میر و بستری شده در بیمارستان در بیماران همودیالیزی را گزارش کرده ­اند و سئوالات زیادی در این مورد مطرح شده ­است ، به عنوان مثال : با توجه به پیشرفته­ترین استراتژی جایگزین ، آیا KT/V هنوز یک شاخص مناسب برای ارزیابی کفایت انواع روشهای دیالیز مدرن است ؟ آیا درک کاملی از مفاهیم کفایت دیالیز داریم ؟  برای ارزیابی وضعیت سلامتی بیماران ، کفایت دیالیز یک عامل کلیدی در ارزیابی سیستم­های بهداشتی است و می­تواند به مسئولین مراقبت­های بهداشتی کمک کند تا برنامه ­های موثر برای بهبود کیفیت زندگی بیمار و کاهش هزینه ­های مراقبتی و میزان مرگ و میر در بیماران دیالیزی را توسعه دهند . این مطالعه به طور گسترده نقایص شاخص KT/V  را برای ارزیابی کفایت دیالیز و بحث ­های منسوب به فرمول KT/V  را بررسی می­کند ، که مانع ارزیابی دقیق کفایت دیالیز در انواع دیالیز می­شود .

1 - بررسی استراتژی

1-1-  در این مطالعه با استفاده از روش­های             direct  MEDLINE, EMBASE, Science  , Cochrane Library, Scopus, and Google Scholar موضوع را جستجو کردیم و بدون در نظر گرفتن زمان و یا محدودیت های زبانی از ماه مه 2016 لغایت فوریه 2017 با استفاده از کلمات کلیدی اعمال شده  کفایت دیالیز ، کافی بودن دیالیز یا توانائی دیالیز و یا کارآیی دیالیز را مورد بررسی قرار دادیم . تمام مطالعاتی که موفقیت شاخص  KT/V را در ارزیابی کفایت دیالیز زیر سئوال برد ، برای بررسی اینکه آیا KT/V هنوز یک شاخص مناسب در ارزیابی کفایت انواع دیالیز است گنجانده شده ­است ، تمام مقالات بازیابی شده برای اثبات موفقیت شاخص KT/V در ارزیابی کفایت دیالیز غربالگری شدند .  

2-1- تائیدیه اخلاقی  = تائیدیه اخلاقی قبلا از کمیته اخلاق سازمانی ، دانشگاه علوم پزشکی مشهد دریاقت شده بود .

2- نتایج

1-2 - نکات منفی  KT/V  به عنوان نشان­دهنده کفایت دیالیز  = در اندازه ­گیری KT/V  اوره مهمترین ماده زائد تولید شده در حجم همگن در بدن بیمار در نظر گرفته می­شود ، با این وجود از سالهای بعد از 1960 چندین سم اورمیک با وزن مولکولی بزرگتر نسبت به اوره شناخته شدند و از آنجا که میزان حجم توزیعی اوره در بدن همگن نیست ، همانطور که میزان اوره خون به طور چشمگیر به علت ری­ باند  (rebound) بعد از دیالیز افزایش پیدا می­کند ، علاوه بر این مختصات فردی اساسا در ری­ باند بعد از دیالیز متفاوت است و غفلت از این اختلافات سبب بروز خطاهای اساسی در نتیجه می­شود .

- طیف گسترده­ای از عوامل موثر بر تجمع اوره وجود دارد که می­توانند بر میزان دقت KT/V تاثیر بسزائی بگذارد ، اگرچه کفایت دیالیز واقعی باید بدون تغییر باقی بماند ، ولی عوامل مختلفی میتوانند سبب افزایش مقدار KT/V بعد از جلسه درمان دیالیز شود ، شامل : افزایش تعداد جلسات درمان دیالیز و یا افزایش طول جلسات دیالیز - استفاده از صافی­ هائی با مقدار الترافیلتراسیون بالا - افزایش میزان اوره ورودی به صافی - و افزایش میزان جریان مایع در حین جلسه دیالیز با استفاده از مکانیسم­ هائی که سبب افزایش الترافیلتراسیون  و دیفوزیون اوره با استفاده از مامبران­های نیمه تراوا می­شوند . این فاکتورها که میتوانند سبب افزایش KT/V شوند ، نمی­توانند در تمام جلسات دیالیز مورد استفاده قرار گیرند . با توجه به تعداد محدود دستگاههای دیالیز و تحمل کم بیماران به ندرت می­توان درمان دیالیز را بیش از 3 جلسه در هفته و به مدت 4 ساعت در روز  انجام داد .

- استفاده از فیلترهائی با شاخص بالای الترافیلتراسیون می­تواند کفایت دیالیز را تقویت کند . با این حال استفاده آنها در کلیه جلسات درمان دیالیز و برای همه بیماران امکان پذیر نیست ، زیرا توسط همه بیماران قابل تحمل نبوده و با توجه به گران بودن آنها مقرون به صرفه نمی­باشد . افزایش جریان خون به علت نوع راه دسترسی عروقی بیمار و سایر فاکتورها : مانند افت فشارخون و گرفتگی عضلات (کرامپ) و به علت عدم تحمل بیماران قابل اجراء نیست .  به عبارت دیگر افزایش میزان مایعات دریافتی از بیمار ، باعث افزایش استفاده از آب در دیالیز می­شود و باتوجه به تاثیر این مسئله در برداشت مقدار کافی مایعات تجمع یافته نمی توان آن را در هر دیالیزی مورد استفاده قرار داد . در نتیجه بهبود بخشی اندازه ­گیری kt/v  از جمله دریافت مایع بیشتر و افزایش طول جلسه دیالیز و افزایش دفعات دیالیز ، بیش از یک یا دو بار در ماه عملی نیست .

مطالعات قبلی نشان می­دهد که سموم اورمیک دیگری به غیر از اوره وجود دارد که در ایجاد سندرم اورمیک تاثیر گذار هستند که در طول جلسه دیالیز با توجه به اندازه و وزن مولکولی و باردار بودن مولکول و میزان حجم توزیعی و پیوند آنها با پروتئین ­های بدن رفتارهای مختلفی را از خود نشان می­دهند ، بنابراین تولید و برداشت اوره به تنهائی نمی­تواند تمام جوانب و طیف وسیعی از مسمومیت­های اورمی را به نمایش بگذلرد ، علاوه بر اینها جابجائی اوره در دیالیز شبیه جابجائی تعدادی از املاح کوچک تولیدشده در اورمیک نیست ، در حالیکه kt/v  فقط مقدار جابجائی اوره را برای ارزیابی کفایت دیالیز نشان می­دهد .

مطالعات انجام شده بر روی بیماران نارسائی مزمن کلیه به تنهائی نتوانست  ارتباط بین اوره و شدت سندرم اورمی را پیدا کند ، بنابریان از بین رفتن علائم اورمی مثل بی ­اشتهائی - حالت تهوع - استفراغ - ضعف و خستگی نمی­تواند نشان دهنده کفایت دیالیز باشند ، همانطور که با بهبود کم خونی با اریتروپیتین و دیالیز اگرچه ناکافی ، علائم متعدد اورمی را می­توان تسکین داد .

مطالعات اخیر پیشنهاد می­کنند که سطح بدن بیمار باید در تمام مدل­های ریاضی کفایت دیالیز بکار ­روند ، نشان­دهنده آن است که تعدادی از بیماران زن و بیماران کودک برای بهبود حالشان نیاز به افزایش میزان دوز دیالیز دارند ، با همه اینها این عامل در فرمول kt/v در نظر گرفته نشده است .

مطالعات قبلی نشان داد که مرگ و میر بیماران ESRD به عنوان یک عامل مرتبط با تعداد و طول جلسه دیالیز با جنسیت و نژاد بیمار نیز ارتباط دارد . برخی از مطالعات دیگر با توجه به تاثیر چربی بدن و درصد عضلات بیمار بر کفایت دیالیز پیشنهاد کرده ­­اند که  kt/v قابل قبول برای مردان و زنان باید متفاوت باشند ، این مطالعات میزان kt/v  مورد قبول را برای مردان و زنان به ترتیب 1.25 و 1.65 تعیین کرد ، علیرغم این واقعیت که تاثیر جنسیت - قومیت و توده بدنی (BMI) بر صحت دیالیز تائید شده­ است ، فرمول kt/v  گیج کننده شده است ، زیرا جنسیت و تغییر در هر یک از فاکتورها و گوناگونی در تغییر هر فاکتور می­تواند بر صحت آن تاثیر بگذارد .

از انجا که همکاری بیماران در رفتارهای خودمراقبتی می­تواند اثرات مثبتی روی عوارض جسمی و روانی دیالیز داشته باشد ، بیماران باید در مورد جزئیات روند دیالیز بطور مستمر آموزش داده­ شوند ، و ارائه اطلاعات باید به روش ساده و بدون استفاده از اصطلاحات پزشکی انجام پذیرد . از آنجا که کفایت دیالیز حتی برای بیماران باسواد به علت پیچیدگی فرمول kt/v  قابل فهم نیست .

فرمول kt.v براساس روش­ها و فن ­آوری­های زمان خود طراحی شده است در نتیجه پیشرفت در فن ­آوی ­ها و روتین ­های دیالیز ، که ممکن است بر نتایج و کفایت دیالیز تاثیر بگذارد ، در این فرمول در نظر گرفته نشده ­است .

مطالعات تجربی انجام شده در سال­های اخیر سازگاری بین  kt/v  و بسیاری از نتایج بدست آمده از دیالیز را نمی­تواند مورد تائید قرار دهد .

 از آنجا که اوره براحتی می­تواند در تمام مایعات بدن توزیع شود ، حجم توزیعی اوره در فرمول kt/v  برابر با حجم مایعات بدن در نظر گرفته شده است ، اگرچه توده بدنی و ترکیبات آن در افراد مختلف می­تواند بر دقت آن تاثیر داشته باشد . مدل سازی جابجائی اوره ، زوایای تکنیکی دیالیز شامل انواع الترافیلتراسیون و تاثیر صافی­ ها ئی با سوراخ­های بزرگ و برداشت کامل املاح با سایز کوچگ توسط همرفت را در نظر نگرفته است .

kt/v قادر به شناسائی و محاسبه تاثیر عملکرد باقی مانده کار کلیه در مورد برداشت املاح کوچگ نمی­باشد .

kt/v نمی­تواند جابجائی املاح با سایز کوچک را که ارزش افزود­ه ­ای در درمان ندارند ولی می­توانند در حذف بسیاری از املاح کوچگ دیگر تاثیر داشته باشد ، منعکس نماید .

kt/v  بطور موثر ، تاثیر دیالیز بر بالانس الکترولیتی و حجم آنها را نشان نمی­دهد .

 ثابت بودن kt/v  برابر با 1.2 ،باعث شده مرزهای کفایت و عدم کفایت دیالیز به یکدیگر نزدیک باشند .

 وابسته بودن kt/v  به آزمایشات خون که خود مستعد نتایج کاذب هستند .

خلاصه­ای از انتقادات در مورد kt/v که در جدول ذیل ذکر شده است .

ادامه جدول خلاصه­ای در مورد انتقادات در مورد kt/v
 

بررسی = نتایج این مطالعات نشان می­دهد که  kt/v بهترین معیار نیست و تنها بر اساس این معیار نمی­توان ازکفایت دیالیز اطمینان داشت . با توجه به اینکه کفایت دیالیز مفهومی در ارتباط با سیستم مراقبت­های بهداشتی است ، در سطح جهانی توجه ویژه­ای به اهمیت آن برای بیماران دیالیزی شده است . بررسی ادبیات مرتبط نشان می­دهد که ما هنوز اطلاعات عمیقی در مورد کفایت دیالیز نداریم . مفهوم کفایت دیالیز فراتر از یک عدد است ، بنابراین اشکال اصلی  kt/v استفاده از اندازه­گیری ­های محدود مفهومی است که می­تواند تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار گیرد . این نوع مفهوم را نمی­توان براساس ارزیابی سریالی اوره خون یا بررسی میزان دفع اوره و مایعات تجمع یافته در خون اندازه­ گیری کرد ، شاید به همین دلیل باشد که تکرار دیالیز با استفاده از صافی­ هائی با شاخص بالاتر الترافیلتراسیون پس از کاهش kt/v نتوانسته است نتایج بالینی بیماران همودیالیزی را بهبود بخشد .

یک دیالیز با کیفیت که می­تواند بر مرگ و میر کوتاه مدت و طولانی مدت عوارض اورمیک بیماران دیالیزی اثر بگذارد ، شامل طیف گسترده ­ای از مختصات وبژه می­باشد ، به عبارتی دیگر الگوریتم کفایت دیالیز شامل جنبه ­های ذهنی و عینی است و یک دیالیز کارآمد باید منجر به ایجاد یک احساس ذهنی بیمار در مورد سلامتی خودش باشد ، مفهوم چند بعدی همودیالیز از ابعاد عینی و ذهنی تشکیل شده­است .

از جنبه مفهوم عینی همراه با شاخص ­هائی است که قادر به ارزیابی فیزیولوژیکی کفایت دیالیز با استفاده از ابزارهای متنوع هستند و  kt/v به عنوان یک شاخص هدف می­تواند کفایت دیالیز را از این جنبه اندازه­ گیری کند . جنبه ذهنی و علمی کفایت دیالیز نمی­تواند وابسته به خون و تخلیه مواد دفعی از مایعات بیولوژیکی و محاسبه پارامترهای آزمایشگاهی به عنوان یک عدد ثابت باشد ، با این وجود کفایت دیالیزباید بر اساس مشخصات عینی هر بیمار باشد و تمرکز بر شاخص ­هائی مانند طول درمان دیالیز و غشای مورد استفاده در درمان دیالیز بدون در نظر گرفتن ویژه ­گی ­های هر بیمار ، میتواند منجر به نادیده گرفتن جنبه­ های علمی کفایت دیالیز شود .

در حقیقت بعد علمی کفایت دیالیز باید بر اساس سازگاری بین نتایج قابل قبول برای بیمار و تلاش­ها و هزینه­ های قابل کنترل باشد . درک و تجربه بیماران از یک دیالیز با کیفیت ، درک ذهنی از علائم جسمی و روحی - روانی دیالیز کافی  ، و انتظارات و احساسات بیماران در مورد وضعیت خود در طی درمان دیالیز ، همه باید با جنبه ­های علمی کفایت دیالیز همراه باشد . به عبارت دیگر مشکلات و اختلالات بیمار و نتایج قابل قبول برای بیماران و تلاش­ها و هزینه ­های قابل تحمل بیمار و مشکلات مالی که با آنها روبرو هستند ، را نمی­توان بطور حتم درک کرد ، بنا بر این ارزیابی جامع کفایت دیالیز به روشی نیاز دارد که بتواند هر دو جنبه علمی و عینی بیمار را در نظر بگیرد .

نتیجه ­گیری =اگرچه شاخص­هائی مانند  kt/v  و URRدر حال حاضر تنها روش­هائی برای بررسی میزان کفایت دیالیز در سراسر جهان هستند و کاربرد آنها برای جلوگیری از کفایت دیالیز پائین دیالیز مفید است ، ولی این نشانگرها بهترین معیار برای انداز­گیری هدف نیستند و نمی­توان از آنها اطمینان داشت که اینها تنها معیار اساسی برای اندازه ­گیری کفایت دیالیز است .

پیام آخر = فرمول جادوئی کفایت دیالیز هنوز جای سئوال دارد و باید مطالعات بیشتری برای بررسی همه جانبه کفایت دیالیز و یافتن بهترین ایزار برای ارزیابی همه جنبه­ های کفایت دیالیز انجام شود .

مطلب حاضر قسمتی از تز PHD  پرستاری است که توسط دانشگاه علوم پزشکی مشهد مورد تائید قرار گرفته است .