تغذیه
تغذیه
سوء تغذیه تقریبا در 3/1 بیماران همودیالیز و یا دیالیز صفاقی دیده میشود و علل آن به دلیل : کاهش دریافت غذائی به سبب بی اشتهائی و افزایش از دست دادن پروتئین طی دیالیز و افزایش کاتابولیسم پروتئین بوده و علائم آن شامل ضعف و بیحالی و کاهش بازتوانی و بروز اختلال در ترمیم زخم و افزایش حساسیت به عفونت و افزایش روزهای بستری در بیمارستان و افزایش مرگ و میر در این بیماران میباشد .
علائم آزمایشگاهی آن شامل :میزان مارکرهای التهابی در خون ، که سیتوکنین ها سبب بروز بی اشتهائی و مهار دریافت تغذیه شده و شکسته شدن GH و IGF منجر به کاهش ساخت پروتئین و افزایش لپتین (leptin) و نهایتا منجر به بدتر شدن بی اشتهائی از طریق CNS میشود .
علل سوء تغذیه = کاهش دریافت غذائی – ایجاد محدودیت رژیمی شدید – خالی بودن معده به مدت طولانی و اسهال – سایر بیماریهای همراه – ناخوشی های پی در پی و بستری شدن در بیمارستان – کاهش دریافت غذا در روزهای همودیالیز – عوارض داروئی که منجر به سوء هاضمه میشوند ( جذب کننده های فسفر – ترکیبات آهن) - مهار مصرف غذا به وسیله بار گلوگز مایع صفاقی که جذب میشود – دیالیز ناکافی – محدودیت های اقتصادی – افسردگی – تغییر حس چشائی – افزایش اتلاف پروتئین از خونریزی دستگاه گوارش (100میلی لیتر خون دارای 17-14 گرم پروتئین میباشد) – وازدست دادن نیتروژن در طول درمان دیالیز (از دست دادن 8-6 گرم اسید آمینه در هر جلسه همودیالیز و از دست دادن 10-8 گرم پروتئین در هروز توسط دیالیز صفاقی)- افزایش کاتابولیسم پروتئین شامل : بیماریهای پی درپی و بستری شدن در بیمارستان – عوارض بیماریهای همراه و اسیدوز متابولیک (که کاتابولیسم پروتئین را افزایش میدهد) – کاتابولیسم همراه همودیالیز (اختلاف نظر) و اختلال در محور هورمون رشد /فاکتور رشد شبه انسولین IGF و اثرات کاتابولیک سایر هورمون ها ( PTH – کورتیزول – کلوگاگون)و لازم به ذکر است که کاهش توده عضلانی مرگ و میر را افزایش داده و بیماران چاق در همو دیالیر بقای بالاتری دارند.
ارزیابی وضعیت تغذیه بیماران = ابتدا با بیمار مصاحبه و ازمشگلات بیماراز قبیل بی اشتهائی – تهوع – استفراغ اطلاع حاصل و از تغییر وزن اخیر و علل آن جویا و آنها را مورد ارزیابی قرار دهید و علل غیر ارومی سوء تغذیه شامل : نارسائی قلبی – دیابت و انواع نارسائیهای گوارشی وافسردگی باید مد نظر بوده و در ارزیابی و میزان کاهش مصرف غذا درروزهای دیالیز نیز مورد توجه قرار گیرد.
در معاینه فیزیگی برآورد وضعیت تغذیه ممکن است توسط مقایسه وزن ایده آل با وزن واقعی بدست آید و ضمن اندازه گیری ضخامت چین پوستی در عضله دو سر یا سه سر تخمینی از چربی بدن بدست میاید و اندازه گیری محیط دور بازو و برآورد توده عضلانی کاربرد دارد.
ارزیابی کلی فرد برای ارزیابی وضعیت تغذیه بیمار شامل تاریخچه و علائم و پارامترهای فیزیکی است و درارزیابی ، تاریخچه و علائم و توجه به کاهش وزن درطی 6ماه اخیر و میزان دریافت رژیم غذائی و وجود بی اشتهائی – تهوع – استفراغ – اسهال یا درد شکم و ظرفیت عملکردی بیمار و نیاز متابولیکی از جهت وضعیت بیماری زمینه ای مورد بررسی قرار میگیرد واز نظر پارامترهای فیزیکی توجه به وضعیت چربی زیرپوستی – تحلیل عضلات ناحیه گیجگاهی و دلتوئید و چهار سر ران – تورم مچ پا ،زانو و حضور اسیت ضرورت دارد.
تست های آزمایشگاهی
آلبومین سرم = آلبومین پائین پیش بینی کننده قوی افزایش مرگ و میر و بستری بیمارستانی (بویژه در سطوح کمتر از 4میلی گرم در دسی لیتر)و پیش بینی کننده کلسیفیکاسیون کرونر است ، میزا ن آلبومین با سوء تغذیه کاهش و با بهبودی تغذیه افزایش مییابد.
اوره قبل از دیالیز = انعکاس از بالانس بین برداشت و تولید اوره است و سطح اوره پائین در بیمارانی که دریافت پروتئین کافی و درمان خوب داشته اند ، دیده میشود و ضمنا در بیماران با دیالیز ناکافی و دریافت پروتیئن کم دیده هم میشود درنتیجه بر اساس سطح SUN بیمار پی بردن به دریافت میزان پروتئین بیمار مشکل است .
ترانسفرین سرم = که سطح پائین آن در همه بیماران دیالیزی دیده میشود و با ذخائرآهن وحضورالتهاب وتغییرحجم متاثر میشود و نشانگر خوبی برای وضعیت تغذیه نمیباشد.
پره آلبومین = به جهت تداخل با retinoid – binding- protein ممکن است بالا باشد .
CRP یک واکنش دهنده فاز حاد است و ارتباط منفی با غلظت پروتئین احشاء دارد، اگر آلبومین و پره آلبومین پائین باشند کنترل CRP برای یافتن التهاب مخفی کمک کننده است و مقادیرمتغییری در بیماران ESRD دارد که مصرف عملی آن را کاهش میدهد.
تنظیم رژیم غذائی
تجویز رژیم غذائی باید برطبق شرایط هر فرد از نظر ذائقه – عادات و فرهنگ غذائی و وضعیت اقتصادی باشد و از برقراری محدودیت رژیم غذائی شدید باید اجتناب نمود و رژیم غذائی داده شده توسط متخصص تغذیه باید توسط پزشگ درمانگرتائید شود و دادن رژیم غذائی بر اساس وزن فعلی بیمار (که در حال حاضر سوء تغذیه داشته و زیر وزن واقعی میباشد درست نیست و سبب ماندن بیمار در وضعیت سوء تغذیه میباشد ، پس توصیه مقدار مصرف کالری و پروتئین بر اساس وزن یک فرد سالم و از همان جنس – سن – قد و اندازه و وزن بدن میباشد ، مثال: مرد 35 ساله با سوء تغذیه و با وزن 60 کیلو و قد 183 سانتی متر و براساس وزن برای فرد سالم مقدار وزن او 84 کیلو گرم میباشد و گزارش شده است که nPNA= 1.2gr/kg/day میباشد ، آیا او میزان پروتئین کافی دریافت میکند ؟
جواب = این میزان nPNA بر اساس وزن فعلی بیمار میباشد و جهت بدست آوردن PNA بیمار میزان پروتئین روزانه مصرفی به ازای PNA فعلی بیمار برابر است با 1.2*60=72 میباشد وجهت نرمال کردنPNA براساس وزن واقعی بیمارکه 84 کیلو است72را بروزن واقعی بیمارتقسیم میکنیم پس: day/gr/kg86%=72/84= وزن واقعی / PNA بیمار =nPNA وزن واقعی و این مقدار کمتر از مقدار مورد نیاز است و باید به میزان 1.2 گرم بر اساس هرکیلووزن واقعی بطور روزانه دریافت نماید پس مقدار واقعی دریافتی به مقدارتقریبی 101=84*1.2 میباشد.
عدم کفایت دیالیز روزانه میتواند اثر سوء بر اشتها و تغذیه بیمار داشته و بر عکس دیالیز کافی وضعیت هیپر کاتابولیک بودن و بی اشتهائی را بهبود می بخشد و افزایش دفعات دیالیز درهفته سبب افزایش وزن وآلبومین سرم و سایرمارکرهای تغذیه می شود.
میزان مصرف پروتئین بیمار به مقدار 1.2 گرم به ازای هر کیلو وزن بدن بیمار باید باشد و ضرورت دارد که مقدار 50% آن از پروتئین با ارزش بیولوژیک بالا(HBV) باشد ، ودر بعضی منابع میزان مصرف پروتئین در بیماران دیالیز صفاقی را به مقدار 1.5gr/kg/day ذکر نموده اند و علت آن را به سبب اتلاف پروتئین از طریق پریتوان همراه مایع دیالیز ذکر میکنند.
در محاسبه انرژی برای بیماران کمتراز61 سال روزانه به مقدار35Kcal/kg انرژی مورد نیاز است وبیماران بیشتراز 60سال روزانه 30-35Kcal/kg انرژی در روز نیاز دارند و میزان انرژی بیشتر برای افرادی که فعالیت بدنی بیشتری دارند و یا وزن بیمار زیر وزن مطلوب بوده و یا بستری دربیمارستان و یا مبتلا به پریتونیت و یا دارای سایر شرایط استرس کاتابولیک میباشند.
در بیماران همودیالیز مقدار 400Kcal انرژی توسط محلول دیالیز که حاوی 200mg/dl گلوگزدارد ، برداشت میشود ودر مورد چربی ها هدف آن است که LDL<100mg/dl و تری گلیسیرید ناشتا کمتر از 500 میلی گرم در دسی لیترباشد .
در مورد تغذیه بیمار باید آموزش لازم را از پرستار خود دریافت نماید و نیاز به ایجاد تغییرات در نحوه زندگی بیمار در موارد ذیل ضرورت دارد : نحوه تنظیم رژیم غذائی – در مورد نحوه افزایش وزن – لاغری و کاهش وزن – چگونگی افزایش فعالیت فیزیکی – پرهیز از مصرف الکل و سیگار – درمان هیپر گلیسمی در صورت موجود.
در تنظیم رژیم غذائی به موارد ذیل توجه نمائید : سهم کل چربی از کل کالری مورد نیاز بیمار کمتر از 25-20 درصد را شامل میشود که از این مقدار کمتر از 7درصد کل کالری سهم چربی های اشباع شده و کمتراز 10 درصد کل کالری سهم چربی های اشباع نشده و کمتر از 20 درصد کل کالری سهم چربی های غیراشباع میباشد و در مورد کربوهیدراتها از کل کالری مورد نیاز بیمار نباید بیشتر از 60-50 درصد در بیماران همودیالیزرا شامل شود و روزانه فیبردرهمه بیماران برای کاهش اختلالات لیپید درهمه بیماران لازم است و ضمنا بیمار در تنظیم رژیم داروئی باید توانائی کامل را داشته باشد.
در مورد مصرف سدیم بیماران دیالیزی جهت جلوگیری از افزایش وزن توصیه به محدودیت مصرف لازم است و مقدارآن در یک فرد معمولی 2گرم در روز و در بیماران کلیوی 1.5گرم در روز است و کنترل آن سبب کنترل بهتر فشار خون شده و موجب افزایش بقای بیمار میشود.
درمورد مصرف آب در بیمارانی که دفع ادرار ندارند توصیه به دریافت آب در حدود 1.5-1 لیتر در روز میباشد و اگر دفع ادرار دارند مقدار بیشتر از این مقدار بر اساس حجم ادراردفعی میتوانند آب دریافت نمایند.
در مورد پتاسیم اگر بیمار دارای باقیمانده عملکرد کلیوی است مقدار پتاسیم به مقدار 4گرم در روز و در بیماران بدون عملکرد باقی مانده کلیوی در حدود 2 گرم در روز است ودر بیماران PD محدودیت پتاسیم لازم نیست و لازم به تذکر است که اسیدمی و هیپر آلدوسترونیسم و مصرف داروهای ضد التهاب استروئیدی (NSAID) و دیورتیک های نکهدارنده پتاسیم – ACE.i – بلاکر رسپتور آنژِوتانسین – بتا بلاکر و آنتاگونیست های گیرنده آلدوسترون سبب هیپر کالمی میشود.
محدودیت فسفردر رژیم غذائی به مقدار 1000-800 میلی گرم بطور روزانه است و باید درمورد تنظیم رژیم غذائی به غذاهای حاوی فسفر مانند محصولات لبنی ( مانند شیر و ماست و پنیر ..) – نوشانه های غیر الکلی (به ویژه کولاها) – جگر – گوشت – لوبیا و باقلا (حبوبات) – فندق – گردو – نان جوو غلات نیز باید توجه نمود.
مقدار برداشت فسفر در یک جلسه دیالیز به مقدار 800 میلی کرم (بستگی به مقدار فسفر قبل از دیالیز دارد) و مقدار آن در صافی های HIGH FLUX افزایش مییابد افزایش زمان دیالیز برداشت فسفر را افزایش میدهد در دیالیز پریتونال 300 میل گرم فسفر در یک روز با 4 بار تبادل دو لیتری محلول برداشت میشود و فسفات بایندرها نقش عمده درکنترل فسفرهمراه با محدودیت غذائی داردو لازم به یادآوری است که کربنات کلسیم محتوی 500میلی گرم و با 2-1 قرص در روز شروع و تجویز بیش از 1.5 گرم بیمار را مستعد هایپر کلسمی میکند(40%کلسیم دارد) .
ویتامین ها = بیماران دیالیزی باید مکمل ویتامین های محلول در آب را دریافت نمایند تا دچار کمبود ویتامین های محلول در آب نشوند و علت آن دریافت کم از طریق تغذیه و تداخل درجذب ویتامین به دلیل داروها ومشگل ارومی وبروزتغییرات در متابولیسم بدن و اتلاف از طریق صافی به همراه محلول دیالیز حین درمان میباشد.
تجویز مکمل ویتامین های گروه B به دلیل دفع آن از طریق صافی های فلاکس ضرورت دارد .
تجویز مکمل های اسید اسکوربیک به مقدار 100-60 میلی گرم در روز لازم است و میزان بالای آن سبب تجمع متابولیت آن و اگزالات مسشود .
ویتامین های محلول در چربی توسط همودیالیز و دیالیز صفاقی برداشت نمیشوند و مکمل های ویتامینی محتوی ویتامین های محلول در چربی نباید تجویز شود .
ویتامین D به علت بروز اختلال در متابولیسم آن در بیماران ESRD باید بصورت مکمل تجویز شود و در بیماران نارسائی مزمن کلیه نیاز روزانه بیمار به مقدار 800-200IU بطور روزانه میباشد .
ویتامین E اثر آنتی اگسیدان در بیماران مزمن کلیه دیالیز دارد.
ویتامین K = کمبود آن در بیمارانی که آنتی بیوتیک دریافت میکنند رخ میدهد .
ویتامین A = هایپر ویتامینوز آن سبب کم خونی – اختلالات چربی و متابولیسم کلسیم میشود و نیاز به تجویز ندارد.
نیازهای تغذیه در بیماران مبتلاء به ناریائی حاد کلیه = انرژی لازم برای بیمارمبتلا به نارسائی حاد کلیه وبستری در بیمارستان 30-40Kcal/kg میباشد وسطوح بالاترانرژی سبب تجمع دی اگسید کربن(هیپر کاپنه)بویژه اختلال عملکرد ریوی میشود و روش آسان در نظرگرفتن 30-35Kcal/kg بوده وسپس براساس هرفاکتوراضافه موجود درفاکتوهای تطبیقی ضرب میشود (در محدوده 1.7-1.1)، مثال: فرد 65 ساله دچارنارسائی حاد کلیه به علت نکروزتوبولی حاد وسپتی سمی شدید میباشد واوبه تهویه مکانیکی احتیاج ندارد و وزن و قد او به ترتیب 79 کلیوگرم و 170 سانتی متر است نیاز روزانه انرژی او چقدراست ؟ نیاز انرژی بیمار برابر است با = نیاز پایه انرژی *فاکتور تطبیقی، و با نظر به اینکه مقدار آن برای سپتی سمی برابر 1.3 میباشد پس 30Kcal=39Kcal ضربدر 1.3 پس مقدار انرژی مورد نیازدر این بیمار برابر 39Kcal/kg میباشد.
پروتئین مورد نیاز = یاد آور میشود که تجویز امینواسید جهت پیشگیری از شکستن پروتئین است به جهت فراهم آوردن کالری و دریافت پروتئین در فرد دیالیزی به مقدار 1-1.2gr/kg در روز بوده و مقدار پروتئین بالاتر ازاین مقدارضرورت ندارد چون سبب بهبود تعادل نیتروژن نمیشود وتنها تولید اوره بیشترمیکند، ودرمورد لیپد مورد نیاز بیمار، کربوهیدراتها به تنهائی نمیتوانند نیاز به تولید انرژی را برطرف نمایند و گلوگز دریافتی روزانه نباید بیشتر از 5gr/kg باشد چون مقدار بالاتر از آن سبب اگسیدآسیون ناکامل گلوگز شده و تبدیل به چربی میشود و مصرف مقدار یک گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن بیمارچربی سبب جلوگیری از کمبود اسیدهای چرب ضروری است و خطر هیپر تری گلیسریدمی را کم میکند .
در مورد درمان بیماران مبتلاء به سوء تغذیه توصیه های کلی شامل موارد ذیل میباشد و علل قابل برگشت سوء تغذیه باید ارزیابی و تصحیح و تجویزدیالیز کافی جزء اولین اقدامات جهت بهبودی وضعیت تغذیه است و سپس سایر مشگلات طبی اگر ممکن است درمان و حل مشگلات اجتماعی و کمک به بیمار جهت دستیابی به غذا و ارزیابی وضعیت دندانها و پروتزها ی دندانی انجام و سپس انجام ورزش سطح انسولین ناشتای پلاسما و سطح ترگلیسرید پلاسما را کم میکند وHDLرا افزایش و سبب افزایش اندازه توده عضلات میگردد..
زمان تجویز مکمل های تغذیه ای = در شرایطی که بیمار کلیوی وزن عمده ای را از دست داده است و یا بیمارانی که دارای آلبومین سرم کمتر از 3.9mg/dl و یا پره آلبومین کمتر از32gr/dl (320gr/l) میباشد و از سوء تغذیه رنج میبرند و ضمنا کراتنین سرم هم یکی از مارکرها برای ارزیابی وضعیت تغذیه میباشد و یا برای ارزیابی دقیق و ضعیت تغذیه از آنتروپومتری و DEXA آنالیز bioelectrical im pedance میتوان استفاده نمود .
مکمل های خوراکی = آمینو اسیدخوراکی در طی همودیالیز یا سه بار در هفته تجویز میشود و سطح آلبومینو پره آلبومین سرم را تصحیح میکند.
تغذیه کامل وریدی حین دیالیز (IDPN) = موارد تجویز تغذیه وریدی در بیمارانی که توانائی خوردن یا جذب از دستگاه گوارش را ندارند تا سبب تحریک آنابولیسم پروتئین شود و در بیمارانی که با آلبومن سرم کمتر از 3.9gr/dl میباشند سبب کاهش مرگ و میر میشود.
ترکیب انفوزیون IDPN = معمولا شامل آمینو اسید 8.5% همراه با 250 سی سی دگستروز 50% است که از راه وریدی در طی همودیالیز تجویز میشود و اگر چربی هم داده شود بیمار باید از نظر هایپر گلیسرید می و تغییرات کبدی و وجود اشکال در رتیکولواندوتلیال باید ارزیابی شود.
مشگلات انفوزیون IDPN = سرعت بالای تزریق به دلیل اسمولالیته بالای محلول ایجاد درد میکند و زمانی که محلول ناگهانی قطع شود سبب بروز هیپو گلیسمی میشود و بیمار باید مقداری کربوهیدرات در 30 دقیقه آخر انفوزیون IDPN دریافت کند.
خطرات بالقوه IDPN = سبب بروز هیپوگلیسمی و هایپر گلیسمی بویژدر بیماران دیابتیک شده و مصرف طولانی مدت آن منجر به افزایش خطر عفونت – اختلالات چربی و تجمع چربی به جای عضله میشود وموجب کاهش کفایت دیالیزبه مقدار 2/0 میشود و به دلیل تزریق آمینو اسید و تولید اوره سبب افزایش سطح اوره بعد از دیالیز میشود.
تغذیه پیوسته کاملا تزریقی TPN در بیماری که کمبود شدید تغذیه ای دارد و نمی تواند بصورت خوراکی یا IDPN دریافت کند بکار میرود.
نکته 1= چربی در طی 24-12 ساغت داده میشود تا ازکاهش عملکرد سیستم رتیکولواندوتلیال جلوگیری شود واگربیمار عفونت و سپسیس دارد سبب کاهش میزان چربی به مقدار 50% میشود و نسبت چربی، اشباع /غیر اشباع در بیماران بدحال بهتر است بین2-1 باشد ، و اگر هیپر گلیسریدمی شدید داشته باشد دادن چربی 2-1 بار در هفته کافی است.
نکته 2= محلول TPNمنجر به هیپو کالمی – هیپوفسفاتمی – هیپو منیزیمی میشود وسطوح این الکترولیت ها مرتبا و در فواصل منظم باید اندازه گیری شود.
نکته 3= ویتامین ها در طیTPN مانند سایر بیماران دیالیزی باید داده شود و مواد معدنی ،آهن برای خونسازی و روی برای تسریع التیام زخم باید تامین شود و عناصر کمیاب در صورتی که بیمار بیش از 3هفته TPN دریافت کند باید تامین شود.
کنترل تغذیه هر 6الی12 ماه و در بیماران بالای 50 سال و یا 5 سال بستری هر 3ماه باید انجام گیرد.
نحوه تنظیم رژیم غذائی برای بیمار = میخواهیم برای یک بیمار مرد 50 ساله که وزن فعلی آن60 کیلو گرم و وزن ایده آل او 70 کیلو گرم بر اساس معادلات آنتروپومتریک میباشد ، یک رژیم غذائی از نظر میزان دریافتی کالری روزانه محاسبه نمائیم .انرژی مورد نیاز این بیمار بر اساس وزن ایده آل در 24 ساعت برابر است با 70*35=2450Kcal میباشد و میزان پروتئین مورد نیاز این بیمار مساوی است با 70*1.2=84gr ومقدار انرژی حاصل از این مقدار پروتئین (هر گرم پروتئین 4 کیلو کالری انرژی آزاد میکند) برابراست با 84*4=336Kcal و لازم به ذکر است که از این مقدار پروتئین حدود 60% آن باید از پروتئین با ارزش بیولوژیک بالا باشد (HBV) پس gr 84*60%=50.4 ومابقی آن ازنوع پروتئین با ارزش بیولوژیک پائین در نظر گرفته میشود (LBV) پس برابر است با 84-50=34gr واین پروتئین ازنوع پروتئین های گیاهی میباشد حال با نظر به اینکه یک تخم مرغ حاوی 7 گرم پروتئین و برابر با آن 30 گرم گوشت نیز برابر7 گرم پروتئین و همچنین نصف لیوان شیر و یا یک کاسه کوچک ماست به مقدار2 گرم پروتئین دارد پس این بیمار ما میتواند روزانه یک عدد تخم مرغ ومقدار 184 گرم گوشت و مابقی پروتئین از نوع پروتئین های گیاهی (LBV) استفاده نماید و درادامه به مقدارتقریبی 30% از کل انرژی مورد نیاز خود را از چربی ها که برابر است با 2450*30/100=735Kcal میتواند از چربی ها استفاده نماید و با نظر به اینکه یک گرم چربی معادل 9 کیلو کالری انرژی تولید میکند پس مقدار چربی مورد نیاز برابر است با 738/9= 81gr و از این مقدار چربی سهم چربی های اشباع کمتر از 7درصد و سهم چربی های اشباع نشده کمتر از 10در صد و سهم چربی های غیر اشباع کمتر از 20 درصد از کل انرژی مورد نیاز بیمار میباشد ومابقی انرژی مورد نیازرا میتوانیم از کربوهیدرات تامین نمائیم پس مابقی انرژی مورد نیاز برابر است با 336سهم پروتئین 735 سهم چربی مساوی است با 1071 کیلو کالری و سهم کربوهیدرات و مابقی انرژی برابر است با 2450-1071=1349 Kcal که سهم کربوهیدرات میباشد با توجه به اینکه هر یک گرم کربوهیدرات دارای 4 کیلو کالری انرژی میباشد پس مقدار کربوهیدرا ت برابر با 1349/4=345gr مقدار کربوهیدرات مورد نیاز میباشد.